02.02.2018

Más sobre test de dextrosa insulina y Síndrome de Brugada

El día 31 de enero, en las NOVEDADES DE fiaiweb.com, se publicó un breve texto de Andrés R. Pérez Riera, referente al Test de dextrosa-insulina para desenmascarar el patrón tipo 1 del Síndrome de  Brugada.

Tal publicación motivó un interesante intercambio de opiniones en el Grupo FIAI CORONARY de Telegram por parte de los colegas Juan Carlos Manzzardo, de Mendoza, Argentina y José Enrique Castellanos Heredia, de Bartica, Guyana. Tales reflexiones (editadas) y un comentario sobre el paper de autores mexicamos que es la referencia del artículo de Pérez Riera y un texto de autores japoneses  de 2003 también señalado por Pérez Riera serán motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Juan Carlos abrió el debate señalando:

“Quisiera hacer un comentario y si me pueden aclarar dudas (sobre) la publicación de NOVEDADES de fiaiweb.com del día  de hoy, en sección DOCUMENTOS:

Como nos tiene acostumbrados el Maestro Andrés,  siempre tan activo en el  foro y en el FIAI, hoy comenta un artículo de autores Mexicanos del año pasado. También explica que los primeros en usar esta solución  fueron autores Japoneses en el 2003.

Me llama la atención, porque encuentro una relación  con la NOTICIA DEL DÍA  de ayer : “Consumo inseguro de drogas y presentación de eventos arrítmicos en el Síndrome de Brugada”

En ésta noticia decía textualmente: ….“evitar ciertos fármacos como los que figuran en www.brugadadrugs.org, tales como ciertos antiarrítmicos, psicotrópicos, analgésicos y anestésicos y evitar el consumo de cannabis y cocaína, alcohol excesivo, alto consumo de carbohidratos, y baños muy calientes”.

Hago hincapié  en “alto consumo de carbohidratos”. Esta es una recomendación  para evitar arritmias potencialmente  graves en pacientes con BrS.

¿Será esta la causa del desenmascaramiento del patrón Br 1?

Ahora, no entiendo porqué el uso de insulina.

Y otra cuestión, esta solución se usa también como parte del tratamiento de la hiperkalemia grave, por encima de 7 mEq.

¿Hay alguna relación?

Muchas gracias por permitir  expresarme y quedo atento a vuestras opiniones”.

José recogió el guante y respondió:

“Juan C. En mi opinión el aumento excesivo de glúcidos entra entre los factores de riesgo. Pero la dextrosa es usada para hacer diagnóstico no en tanto su uso continúo.

¿Por qué insulina?. La respuesta es que una unidad de insulina es la necesaria para metabolizar 5g de glucosa por tanto para 50g se requieren 10UI. esto hace que la dextrosa entre en la célula con rapidez antes que el mecanismo fisiológico pancreático sea activado para comenzar a liberar insulina para degradar la dextrosa; de esta forma el proceso se hace algo más lento hasta que los mecanismos de retroalimentación detecten el exceso de dextrosa  y se libere insulina y esta se reduzca nuevamente.

Si usamos la insulina IV ya la acción es directa sin esperar que este mecanismo ocurra y por tanto el glúcido aumenta rápidamente dentro de la célula y si estos desencadenan o desenmascaran BrS sea lo que nos permita hacer el diagnóstico

¿Por qué en la hiperpotasemia es usada?

Porque el K+ es un ión intracelular cuando aumenta en el líquido extracelular altera el potencial de membrana celular y aparecen los cambios eléctricos detonantes de arritmias.

¿Qué le hace la insulina y la dextrosa?

Son los que estimulan los canales celulares para que éste penetre a la célula y de esta forma descienda en el líquido extracelular. Cuando hay hiperpotasemia ocurre por 2  mecanismos:

1- Aumentó su producción: ingesta o lisis celular (accidentes con aplastamientos, rabdomiolisis por fármacos toxinas o la lisis celular como en la quimioterapia)

2- Disminución de la excreción: Fallo renal y los demás mecanismos de excreción (sudor y tracto gastrointestinal) no son capaces de eliminar el exceso una  vez que el riñón falla o uso de fármacos que bloquean la secreción tubular de potasio como espironolactona, triantireno. También algunos síndromes tubulares renales como el síndrome de Gordon que cursan con HTA e hiperpotasemia.

Basado en estos mecanismos es que el primer pilar del tratamiento de la hiperpotasemia es evitar que salga más potasio al intersticio y tratar de introducir a la célula la mayor cantidad de K para luego actuar sobre la  eliminación ya sea con resinas de intercambio  catiónico provocando diarreas que arrastran potasio diuréticos o la Hemodiálisis”.

Estas reflexiones motivaron que el Editor se refiriera a ellas con este comentario que se amplía en esta columna:

¡Excelentes comentarios! Como ya lo señalé anteriormente me hace feliz que comenten los artículos que propongo, porque precisamente ésa es la finalidad; promover la lectura crítica, generar dudas y nuevas preguntas, que ése es el ABC del avance del conocimiento: ¡qué surjan nuevos interrogantes!

Parte de las preguntas fueron respondidas por José.

Un buen camino para hacerlo es ver qué dicen los autores, a qué atribuyen los efectos que produjeron.

El artículo mexicano de 2016* remite a los comentarios del artículo japonés del 2003** y comenta hallazgos de otros autores japoneses que evaluaron el posible papel de la insulina en la elevación del segmento ST en pacientes con SBr.

Se observaron cambios positivos en el segmento ST / ST-T en respuesta a un aumento abrupto en el nivel de insulina durante la prueba de glucosa oral, pero no en sujetos control normales.

En un patrón de tipo coved 1, la máxima elevación del ST se observó al mismo tiempo que el nivel máximo de insulina en plasma después de la carga de glucosa en el 54% de los casos, mientras que la máxima elevación del ST se observó al mismo tiempo que el nivel máximo de glucosa plasmática en 31 % de los casos. Los cambios volvieron a la línea de base en la mayoría de los casos, con el retorno concomitante de los niveles de insulina. Supusieron que el nivel de insulina en plasma en lugar del nivel de glucosa podría asociarse de manera causal con los cambios de la onda T / ST  porque el nivel de glucosa en plasma se mantuvo dentro de los límites de la ingesta diaria de alimentos.

A nivel celular, la insulina modula los mecanismos de transporte de iones en el músculo cardíaco, lo que causa una hiperpolarización del potencial de reposo de la membrana. Se ha especulado que un posible mecanismo es un equilibrio entre la modulación de la corriente de la bomba Na + / K + mediada por los receptores de insulina y las influencias adicionales sobre otros canales y / o las diferencias regionales de sus efectos sobre la corriente de repolarización. Aunque no hay acuerdo sobre el mecanismo celular, el consenso es que la ingesta de glucosa y la secreción de insulina están asociadas con la manifestación dinámica de un ECG de tipo Brugada.

Nogami y cols parten de recordar que Antzelevitch y Yan han sugerido que la repolarización heterogénea a través de la pared ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho es responsable de los cambios específicos en el electrocardiograma y la génesis de fibrilación ventricular en el síndrome de Brugada.

Varios estudios han descrito la modulación de la elevación del segmento J-ST por la actividad autónoma y diversos agentes antiarrítmicos, y por las variaciones circadianas y diarias en el ECG y que el objetivo del estudio que encararon fue examinar si los efectos de la glucosa y la insulina se inscribía en tal mecanismo, produciendo la elevación del segmento J-ST en pacientes con síndrome de Brugada .

Esta hipótesis se evaluó en siete hombres (edad media de 45 ± 10 años) con síndrome de Brugada. Seis pacientes habían sido reanimados por presentar fibrilación ventricular y un paciente había experimentado síncope. Se examinaron los efectos de (1) pilsicainida intravenosa (50 mg), (2) glucosa (50) y (3) glucosa 50 g más insulina regular (10 UI) en las derivaciones precordiales del ECG.

Se observó que la Pilsicainida mejoró significativamente la elevación del STJ en todos los pacientes e indujo la FV en 1 paciente.

Se observó una acentuación significativa de la configuración anormal de J-ST en todos los pacientes entre 51 ± 40 minutos después de la infusión de glucosa e insulina.

Los cambios en la glucosa en sangre y la concentración sérica de potasio fueron de 111 ± 158 mg / dL y -0,30 ± 0,48 mEq / L, respectivamente. Estos cambios no estaban directamente relacionados con los cambios del ECG.

La infusión de glucosa sin insulina provocó un aumento sutil en la elevación del J-ST.

En conclusión, la administración de glucosa e insulina desenmascaró o acentuó la elevación del segmento J-ST en el síndrome de Brugada. Las concentraciones de glucosa en sangre e insulina pueden ser factores que modulen las variaciones circadianas diarias del ECG en este síndrome.

Algunos autores han informado que la insulina estimula la corriente de calcio de tipo L en miocitos ventriculares de rata aislados, y sugirieron que este efecto está mediado por los receptores de insulina y la proteínquinasa dependiente de AMP cíclico.

Sin embargo, una reducción en el Ca iónico, puede causar elevación del segmento ST en el síndrome de Brugada.

Varios investigadores sugirieron que la activación del canal de potasio sensible a la adenosina trifosfato (ATP) puede jugar un papel particularmente importante en la reducción del período refractario ventricular y el desarrollo de arritmias letales asociadas con la isquemia miocárdica.

Sin embargo, la glucosa o soluciones de glucosa e insulina, aumentan la captación de glucosa en el corazón y probablemente promueven la producción de ATP a partir de la glucólisis. Tal producción de ATP inhibe los canales de potasio sensibles al ATP. Por lo tanto, el canal de calcio tipo L estimulado por insulina o el canal de potasio sensible a ATP pueden estar relacionados con la elevación del segmento ST después de la infusión de glucosa o glucosa e insulina.

En el terreno de la relación entre los niveles de glucemia y su regulación por parte de la insulina y los canales iónicos, Varios investigadores han informado que la hiperglucemia causa una prolongación significativa del intervalo QTc y la dispersión de QT en diabéticos y pacientes con síndrome QT prolongado.

Ellos postularon que la hiperglucemia o el aumento de la actividad simpática inducida por el alto los niveles de insulina provocan la prolongación del QTc y la dispersión de QT. Sin embargo, el mecanismo celular de la prolongación de QTc y la dispersión de QT por la glucosa no está claro.

Para investigar más el mecanismo de elevación del segmento ST mediante la infusión de glucosa en el síndrome de Brugada, se deben realizar pruebas de glucosa después de producir bloqueos autonómicos o después de utilizar un bloqueador de la liberación de insulina (es decir, análogo de somatostatina o bloqueador de canales KATP, como la glibenclamida).

* Velázquez-Rodríguez E, Rodríguez-Piña H, Pacheco-Bouthillier A, Jiménez-Cruz MP. Efficacy and safety of dextrose-insulin in unmasking non-diagnostic Brugada ECG patterns. J Electrocardiol. 2016 Nov – Dec;49(6):957-966. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2016.08.007. Epub 2016 Aug 19.

** Nogami A, Nakao M, Kubota S, Sugiyasu A, Doi H, Yokoyama K, Yumoto K, Tamaki T, Kato K, Hosokawa N, Sagai H, Nakamura H, Nitta J, Yamauchi Y, Aonuma K. Enhancement of J-ST-segment elevation by the glucose and insulin test in Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Jan;26(1 Pt 2):332-7.

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