07.06.2017

Acerca del pretendido Nuevo algoritmo diagnóstico simplificado para localizar vías accesorias

Derivado del latín notitĭa, el concepto de noticia da nombre al contenido de una información que nunca antes había sido comunicada. En otras palabras, la noticia constituye un saber o un conocimiento nuevo.

En los medios de comunicación masivos, por noticia se entiende a un texto o un testimonio que le permite al público estar al tanto de un episodio novedoso, reciente o fuera de lo común que se ha desarrollado en una comunidad específica o en un contexto particular, lo que amerita su difusión*.

La que sigue a continuación se ciñe estrictamente a la definición que hemos escogido y siendo que hoy por hoy esta columna se ocupa de una en exclusiva, ha desplazado a otras y ocupa el sitial de NOTICIA DEL DÍA.

La comunidad específica de referencia somos el FIAI y el contexto peculiar que amerita esta difusión es la que apareciera ayer que se tituló Nuevo algoritmo diagnóstico simplificado para localizar vías accesorias.

La que sigue, conocimiento nuevo generado por Andrés R. Pérez Riera, nunca antes había sido comunicada en el ambiente científico, y con formato de carta al Editor se titula:

Acerca del pretendido Nuevo algoritmo diagnóstico simplificado para localizar vías accesorias

Querido Edgardo e colegas: Con bastante constreñimiento y vergüenza ajena  debo decir que aproximadamente 3 meses atrás fui convidado  por el editor jefe de la Revista de la FAC para elaborar un editorial sobre este “pretencioso nuevo algoritmo” simplificado para localizar las vías anómalas en el WPW.  Cuando vi que los autores eran mis coterráneos (de Córdoba de Argentina) y procedentes del conceptuado centro “Instituto Modelo de Cardiología” en forma casi que instintiva antes de analizar el texto le respondí aceptando hacer la editorial y que era para mí  motivo de alegría y una honra poder elaborar esta editorial, Cuando leí minuciosamente  el contenido me desagradó sobremanera  en todos los sentidos. Antes de mandar mis comentarios nada elogiosos le envié un email al editor  jefe diciendo que  desafortunadamente no podría hacer comentarios positivos sobre el valor del mencionado artículo e si numerosas críticas en lo científico y moral. Quedé entristecido porque el colega no se dignó a responderme apenas silencio prolongado. Hoy de mañana a las 5h veo que habías enviado el tal algoritmo. Pensé callar pero después de profunda reflexión pensé para mi si no seria mejor mostrar lo que pienso talvez podría ayudar al crescimineto de los autores oportunidad que no me fue dada por el editor Jefe.

La técnica de ablación con catéter fue introducida por el Profesor estadounidense Dr. Melvin M Sheinman en 1982 quien aplicaba alta energía para destruir la vía accesoria (VA). Con justicia, Sheinman es considerado pionero de esta técnica (J Am Med Assoc 1982; 248:851–5.). Desde su introducción, varios estudios han informado que los resultados de la ablación aplicando energía de radiofrecuencia con catéter para el tratamiento de la taquicardia intranodal y arritmias que implican VAs, y de la unión AV tienen resultados muy favorables y con reducidos efectos colaterales lo que ocasionó aumento exponencial del número de estos procedimientos,  Sin embargo, los algoritmos propuestos para predecir la localización de las VAs presentan limitaciones que incluyen el hecho de que los datos no resultan en su mayoria de estudios  prospectivos  el  universo procede de un único centro, o el  número de casos ser relativamente pequeño como en el presente manuscrito.  Es conveniente que el estudio sea multicéntrico prospectivo para evaluar la seguridad y la eficacia del procedimiento ablativo en una gran población. El presente trabajo fue retrospectivo. Adicionalmente, la mayoría de los algoritmos incluyeron adultos y pocos pacientes pediátricos, lo que no ha ocurrido en el presente trabajo que ha incluido niños y adultos sin distinción (edad de la muestra variando de 10 a 57 años.) . La edad, es un factor relevante como lo ha demostrado el reciente trabajo de Wren y col. (Heart. 2012 Feb;98(3):202-6.). Estos autores compararon la precisión de los 7 algoritmos más relevantes en una población pediátrica concluyendo que todos los algoritmos son de escasa precisión en esta faja etaria y además de no ter sido posible identificar las localizaciones medio-septal y antero-septal derecha.

Los algoritmos tienen por objetivo orientar al electrofisiólogo y mejorar la técnica ablativa. Los más conocidos son en orden cronológica de su descripción desde el más actual al más antiguo el de Boesma y col (J Cardiovasc Electrophysiol. 2002 Dec;13(12):1222-6.); Arruda y col ( J Cardiovasc Electrophysiol. 1998 Jan;9(1):2-12.); Ituralde, y col (J Electrocardiol. 1996 Oct;29(4):289-99.); Chiang y col (Am J Cardiol. 1995 Jul 1;76(1):40-6.);   D´Ávila y col (Pacing Clin Electrophysiol. 1995 Sep;18(9 Pt 1):1615-27); Fitzpatrick y col (J Am Coll Cardiol. 1994 Jan;23(1):107-16.); Xie y col (Am J Cardiol. 1994Jul 15;74(2):161-5.) y otros. Por otra parte, existen trabajos que compararon los  algoritmos mencionados entre si como el reciente manuscrito de Teixeira y col. (Arq Bras Cardiol. 2016 Oct;107(4):331-8.) y el de Maden y col. (J Interv Card Electrophysiol. 2015 Dec; 44(3):213-9.). El primero comparó los 7 principales algoritmos para determina el poder discriminativo de cada uno en  la capacidad de localización de las VAs (Arruda, Bosrsma, Chiang, D´Avila, Fitpatick, Iturralde y Xie). El estudio ha concluido que las tasas de concordancia indican baja capacidad discriminativa del ECG en la localización de la VA en pacientes con WPW. Las tasas de concordancia van del 19,80% al 47,20% para la localización exacta de la VA comparada con el resultado del estudio electrofisiológico. Este valor aumentó cuando aceptaron todas las ubicaciones adyacentes, variando de 39,60% (algoritmo de D’Avila y col.) a 75,60% (algoritmo de Arruda y col.). El valor promedio de “no concordancia” para los 7 algoritmos incluyendo todas las ubicaciones anatómicas fue de apenas 36,64%. La tasa de exactitud corregida para el número de localizaciones anatómicas posibles fue mayor con el algoritmo de Arruda. De manera que las conclusiones de los autores deben tomarse con reserva en vista de las discordancias señaladas.

El algoritmo de D’Avila y col. (8 localizaciones posibles) e Iturralde y col. (5 posibles) aparecen como los de mayores tasas de concordancia: 80% y 70%, respectivamente. Los algoritmos de Arruda, Chiang, y Fitzpatrick. mostraron las tasas de concordancia más bajas. Consecuentemente, debemos tomar con reserva la aseveración realizada en el presente estudio de que el algoritmo de Fitzpatrick seria el escojido por ser el mas   sea el más adecuado. (ellos dicen que es el de Fitzpatricck apenas porque es el “consagrado” Yo pregunto: ¿consagrado por quién?

Por otra parte los autores no mencionan cuál de las nomenclaturas ha sido empleada, es decir si la antigua o la nueva. Esta última recomendada desde agosto de 1999 (Eur Heart J. 1999 Aug; 20(15):1068-75.)  A pesar del largo tiempo de la mudanza (23 años) existen hasta los días actuales investigadores que continúan empleando la antigua nomenclatura.  Por otra parte, el algoritmo con el cual los autores compararon (Fitzpatrick J Am Coll Cardiol. 1994 Jan;23(1):107-16) fue idealizado  6 años antes de la modificación de la nomenclatura. Consecuentemente, el algoritmo es muy antiguo (tiene 23 años) y no podría usar la nueva nomenclatura.  Además, los autores no esclarecen si han comparado la nomenclatura actual con la antigua. Esa comparación está explicada en la tabla 1 y la figura 1.

Tabla 1

Equivalencia entre la antigua y nueva nomenclatura para localización de las vías anómalas en los anillos atrioventriculares en la pre-excitación ventricular 

Nomenclatura antigua

Nueva nomenclatura

Ántero-lateral izquierda (ALI) Póstero-superior izquierda (PSI)
Lateral izquierda (LI) Posterior izquierda (PI)
Posterior izquierda (PI) Inferior izquierda (II)
Póstero-septal izquierda (Póst-SI) Para-septal izquierda (Para-SI)
Anterior izquierda (AI) Superior izquierda (SI)
Póstero-lateral izquierda (PLI) Póstero-inferior izquierda (PII)
Medio-septal (MS) Septal (S)
Anterior derecha (AD) Superior derecha (SD)
Ántero-lateral derecha (ALD) Súpero-anterior derecha (SAD)
Ántero-septal derecha (ASD) Súpero-septal derecha (SSD)
Lateral derecha (LD) Anterior derecha (AD)
Posterior derecha (PD) Inferior derecha (ID)
Póstero-lateral derecha (PLD) Ántero-inferior derecha (AID)
Póstero-septal derecha (Póst-SD) Para-septal derecha (Para-SD)

Figura 1

Terminologia propuesta basada em la posición anatómica

Attitudinally incorrect

Comparação entre o número de localizações da VA e a terminologia utilizada em cada algoritmo

Arruda Boersma Chiang D’Avila Fitzpatrick Iturralde Xie
Localizações 13 7 13 8 8 5 9
ALE ALE LE ALE LE ALE PLE/ASE ALE
LE LE LE LE LE ALE PLE/ASE PLE
PLE PLE PSE PLE PE PLE PIE/IE PLE
PE PE PSE PE ParaSE PLE PIE/IE PE
PSE PSAM PSE PSE ParaSE PSE PIE/IE PSE
PSD PSAT OS PSD PS PSD IPD/ID PSD
MSD MSAT MS MSD MS MSD ASDP MS
ASD AS/ADPS MS ASD MS ASD ASDP ASD
AD AD AS AD AS ALD AD AD/LD
ALD ALD LD ALD LD ALD AD AD/LD
LD LD LD LD LD ALD AD AD/LD
PLD PLD LD PLD ParaSD PLD IPD/ID AD/LD
PD PD PSD PD ParaSD PLD IPD/ID PD

As localizações indicam o número de localizações possíveis em cada algoritmo; ALE: anterolateral esquerda; ASE: anterossuperior esquerda; ASDP: anterossuperior direita parasseptal; LE:lateral esquerda; PLE: posterolateral esquerda; PE: posterior esquerda; PSE: posterosseptal esquerda; PSD: posterosseptal direita; MSD: médio septal direita; ASD: anterosseptal direita; AD: anterior direita; ALD: anterolateral direita; LD: lateral direita; PLD: posterolateral direita; PD: posterior direita; PSAM: posterosseptal anel mitral; PSAT: posterosseptal anel tricúspide; MSAT: médio septal anel tricúspide; AS/ADPS: anterosseptal/anterior direita parasseptal; PS: posterossetal; MS: médio setal; ParaSE: parasseptal esquerda; ParaSD: parasseptal direita; PIE/IE: parasseptal inferior esquerda/inferior esquerda; IPD/ID: inferior parasseptal direita/inferior direita.

Finalmente, la propuesta de los 4 pasos escogida por los autores

  • Observar la configuración del QRS en V1. Si es Rs/R la vía es izquierda, si es rS/QS la vía es derecha.
  • Valorar la transición de la onda R en derivaciones precordiales (pasaje de rS/QS a Rs/R). Si la misma se produce antes de V3 la vía es septal; si lo hace después No es septal.
  • Valorar el QRS en DII, DIII, y AVF. Si son R/Rs la vía es anterior, si son QS/Qr es posterior, y si una de ellas difiere, es medial.
  • Valorar el QRS en DI y/o AVL. Si es QS/Qr la vía es lateral izquierda.

Está claramente “inspirada” (para no emplear otro término mas agresivo en el consenso de 1999 (Eur Heart J. 1999 Aug; 20(15):1068-75.; Circulation. 1999;100:e31-e37) https://doi.org/10.1053/euhj.1999.1657   lo que no fue mencionado, por lo tanto, el título escogido “Nuevo algoritmo simplificado para detección de vía anómala” no corresponde a al verdaderamente  “nuevo”

Andrés Ricardo Pérez-Riera MDPhD

Hasta aquí, el desarrollo de la carta /noticia del Profesor Pérez Riera. El contenido de la misma fue enviada a los autores del trabajo original dejando este espacio liberado para que los mismos hagan uso de su correspondiente Derecho a réplica.

* http://definicion.de/noticia/

Auspicios Institucionales
  • Sociedad Argentina de Cardiología
  • Federación Argentina de Cardiología
  • SIAC
  • SADEC
  • Asociación Argentina de Cardiología
  • SOLAECE Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología
  • Fundación Barceló - Facultad de Medicina