21.09.2017

Actualización sobre cardiopatías congénitas y muerte súbita infantil

La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de un importante tema publicado en el Journal of Clinical Pathology*  de julio de este año, que además fue desarrollado en Medscape**; se trata de una actualización sobre la relación entre las cardiopatías congénitas y la muerte súbita infantil y perinatal. Para acceder al texto completo de Medscape, los interesados deben tener una cuenta habilitada en dicho medio,

Recuerdan los autores de Texas, USA y de Milán, Italia, que durante el siglo XX, expertos patólogos contribuyeron con una profunda caracterización de la anatomía patológica y la fisiopatología asociada, de las cardiopatías congénitas (CHD por sus siglas en inglés).

Según un informe reciente de la Asociación Americana del Corazón,  las cardiopatías congénitas se producen en alrededor del 0,8% de nacimientos vivos a término. Sin embargo, la verdadera incidencia de la patología probablemente es significativamente mayor que la reportada, dado que las anomalías cardíacas ocurren 10 veces más frecuentemente en los niños nacidos muertos y prematuros que en los neonatos a término.

A partir de la década de 1970, la prevalencia de nacimientos de bebes afectados de cardiopatías se ha incrementado, debido a los avances en los métodos de diagnóstico. A lo largo de los años, los tratamientos quirúrgicos se han asociado con una enorme reducción de la mortalidad por dichas cardiopatías. También se han hecho avances en la comprensión de la biología del desarrollo y la patogénesis molecular de las enfermedades congénitas.

Por otro lado, en los países desarrollados, el síndrome de muerte súbita infantil (SIDS) es la forma de muerte más frecuente durante el primer año de vida, con una tasa de mortalidad de 0,42 cada 1000 nacimientos. La muerte fetal inesperada tiene una incidencia seis a ocho veces mayor que la del SIDS y sigue sin explicarse en el 40-80% de los casos, incluso después de la autopsia.

Factores de riesgo ambientales específicos, como el tabaquismo materno, la contaminación del aire y del agua, la contaminación de los alimentos, los plaguicidas, etc., pueden interactuar con la constitución genética de formas complejas, lo que puede conducir a polimorfismos y / o mutaciones de genes específicos, como polimorfismos en el gen transportador de serotonina 5-HTT, el regulador de la concentración sináptica de serotonina. Todo ello puede jugar un rol en la presentación de este dramático cuadro.

A mediados del siglo XX, la era del tratamiento quirúrgico de las enfermedades congénitas había comenzado. Inicialmente, los cirujanos tuvieron éxito en la realización de procedimientos extracardíacos para el cierre del conducto arterioso permeable, para la reparación de la coartación de aorta y la derivación de la arteria subclavia a la la arteria pulmonar para el suministro de flujo de sangre a los pulmones en la tetralogía de Fallot (TOF).

Helen Taussig posteriormente logró la implementación del shunt Blaylock-Taussig para la restauración del flujo sanguíneo pulmonar en pacientes con TOF.

Más adelante, la cirugía a corazón abierto se hizo viable después de que John Gibbon demostró la utilidad clínica del dispositivo corazón-pulmón para el mantenimiento de la circulación extracorpórea. Con mejoras en estos equipos, los cirujanos fueron capaces de reparar los shunts intracardíacos, incluyendo defectos del tabique interauricular y defectos del tabique interventricular (VSDs por sus siglas en inglés). Sin embargo, aunque el advenimiento de la cirugía para CHD fue un avance importante, los resultados se vieron afectados negativamente por una significativa ocurrencia de diagnósticos preoperatorios inexactos, arritmias intraoperatorias, bloqueo cardíaco e insuficiencia cardiopulmonar postoperatoria temprana.

La base para el desarrollo del bloqueo cardíaco intraoperatorio fue el conocimiento inadecuado de la relación anatómica del sistema de conducción AV con la localización de varios tipos de CIV. Maurice Lev hizo observaciones pioneras del posicionamiento anatómico de elementos del sistema de conducción en relación con la localización de defectos congénitos, y estas observaciones permitieron a los cirujanos desarrollar operaciones que evitaban la ocurrencia de bloqueo cardíaco como una complicación de los procedimientos. Las arritmias intraoperatorias se hicieron controlables con el desarrollo de técnicas de desfibrilación y resucitación cardiaca.

Volviendo al análisis de la MS, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades describen el síndrome de muerte súbita infantil (SIDS, sudden infant death syndrome) como un subconjunto de muerte súbita e inesperada (SUID sudden unexpected infant death), definida como la muerte de un bebé de menos de un año que ocurre de forma repentina e inesperada, cuya causa de muerte no es inmediatamente obvia antes de la investigación.

SUID combina SIDS, muerte por causa desconocida, asfixia accidental y estrangulación en la cama.

El complejo SIDS-SIUDS hace referencia a la muerte súbita de un feto de 25 semanas de edad gestacional a un niño de un año de edad postnatal que es inesperado por la historia y sigue sin explicarse después de una minuciosa investigación del caso, incluyendo el examen de la escena de muerte, autopsia y examen de los anexos fetales.

Los lactantes que mueren de SIDS son conocidos por no presentar ningún signo pre-mortem  y es poco clara una asociación entre un breve evento resuelto inexplicado previo.

En contraste con el conocimiento adquirido sobre las cardiopatías congénitas, la patobiología básica de SIDS y síndrome de muerte inesperada intrauterina repentina (SIUDS) ha seguido siendo difícil de determinar, y la prevención de SIDS-SIUDS todavía es desconocida en el caso del SIUDS.

Un caso se clasifica como muerte inesperada neonatal repentina cuando un recién nacido muere repentinamente sin causa explicada, desde el nacimiento hasta el final del primer mes de vida postnatal. Los casos de muerte inesperada neonatal repentina y SIUDS ambos pertenecen al grupo de muerte súbita perinatal inexplicable.

El colapso postnatal inesperado repentino (SUPC por sus siglas en inglés) de los bebés aparentemente sanos dentro de los primeros días de vida incluye tanto eventos aparentemente fatales como SUID que ocurren dentro de la primera semana postnatal. Alrededor del 50% de los lactantes con SUPC mueren, y el 50% de los supervivientes restantes tienen secuelas neurológicas. Es necesario realizar más investigaciones para identificar cualquier “signo oculto” de un futuro estado crítico y para explorar la relación entre un evento resuelto sin explicación y SIDS-SIUDS.

En los países desarrollados, el SIDS es la forma más común de muerte postneonatal durante el primer año de vida, con una tasa de mortalidad de 0,42 por cada 1.000 nacimientos. SIUDS tiene una incidencia seis a ocho veces mayor que el SIDS y sigue sin explicarse en el 40-80% de los casos después de una autopsia rutinaria.

En los últimos 10 años, la tasa de SIDS ha disminuido en un 26%. En general, a pesar de los avances en el conocimiento de las cardiopatías congénitas y los SIDS-SIUDS en los últimos 50 años, los datos epidemiológicos siguen siendo limitados, con una falta general de datos a nivel mundial ya pesar de los avances modernos en atención materno- las tasas de muerte fetal inesperada no han disminuido significativamente.

Los factores de riesgo de SIDS y SIUDS incluyen la posición prona en la cuna, el compartir cama, la exposición al tabaquismo materno, la obesidad, el abuso de alcohol y drogas, la contaminación del aire y el agua, la contaminación de los alimentos, los plaguicidas y el parto prematuro.

Factores considerados como “formas complejas de riesgo ambiental” pueden interactuar con la constitución genética, dando lugar a polimorfismos y / o mutaciones de genes específicos, tales como polimorfismos en el gen transportador de la serotonina 5-HTT, el regulador de la concentración de serotonina sináptica, y en el gen PHOX2B ; todos juegan un papel clave en el síndrome de hipoventilación central congénita.

Los SIDS y los SIUDS han afligido bebés y fetos aparentemente sanos durante milenios, con muchos informes a lo largo de la historia, aunque las definiciones de SIDS y SIUDS se han adoptado en años relativamente recientes, y sólo recientemente se ha establecido una continuidad entre estas dos formas de muerte.

En 2014, el complejo SIDS-SIUDS se describió como una patología multifactorial, consistente probablemente en anomalías congénitas del sistema de conducción cardíaca y del sistema nervioso autónomo, principalmente cardiorrespiratorios y de las primeras vías digestivas superiores.

SIDS y SIUDS se clasifican como zona límite o gris cuando la muerte súbita e inesperada es concomitante con un hallazgo patológico, como infección bronco-pneumónica leve o moderada o corioamnionitis, o información de las circunstancias de la muerte, incluyendo negligencia, abuso e incluso el asesinato, que son significativos, pero no son suficientes para causar la muerte, actuando como un fenómeno desencadenante en un niño o un feto vulnerable.

A lo largo de los años, el interés de la investigación en explicar la patogénesis de SIDS-SIUDS se ha centrado en las anomalías del desarrollo de la conducción cardíaca y el sistema nervioso autónomo. En general, las víctimas de SIDS-SIUDS no mostraron anomalías del miocardio común, mientras que el sistema de conducción cardíaca mostró hallazgos patológicos en casi todos los casos, como degeneración por resorción defectuosa o exagerada, dispersión o septación AV, vías accesorias, principalmente fibras Mahaim, cartilaginosas meta / hiperplasia del cuerpo fibroso central, dualismo de la unión AV, etc., como sustratos morfológicos para arritmias potencialmente mortales.

Las mutaciones genéticas subyacentes a las arritmias cardiacas, incluido el síndrome de QT largo, se han detectado en no más del 10% de los casos de SIDS. Alrededor de 2% de los niños que mueren de SIDS llevan mutaciones de ganancia de función en el gen del canal de sodio codificado por SCN5A / LQT3 . Las variantes genéticas que conducen al síndrome de QT largo disfuncional se han detectado en aproximadamente el 9% de las muertes fetales intrauterinas inexplicadas. Las anormalidades genéticas en los genes que regulan la función cerebral, el sistema inmunológico, la red serotoninérgica y la función cardiaca combinada con otros factores de riesgo, como una etapa de desarrollo vulnerable del sistema nervioso central y factores de riesgo ambiental, como un resfriado común o una posición de sueño propensa para ser los factores más importantes que predisponen a SIDS.

Los fetos muertos inexplicados y los SIDS comparten anormalidades del desarrollo del tronco encefálico, como la hipoplasia de los núcleos arqueado, hipogloso, inferior olivar, pre-Bötzinger, dorsal y ventral coclear, vestibular medial inferior, obscurus y pallidus raphé en la médula oblonga; locus coeruleus, complejo facial / parafacial, núcleo retrotrapezoidal, complejo olivar superior, núcleos vestibulares superiores y laterales, núcleos Kölliker-Fuse, núcleos medianos y magnus raphé en la protuberancia; colliculus inferior, substantia nigra, núcleo raphé lineal dorsal y caudal en el mesencéfalo caudal. La detección de anomalías congénitas frecuentes, similares en las víctimas de SIDS y SIUDS, indica una continuidad entre estas dos formas mortales, consideradas como el complejo SIDS-SIUDS. En general, las anomalías de la neurotransmisión serotonérgica en el tronco cerebral caudal son los hallazgos más consistentes significativas a la patogénesis de SIDS, probablemente resulta en una capacidad reducida para responder apropiadamente a los períodos de estrés cardiorrespiratoria o en la excitación reducida.

Existe un consenso general sobre las similitudes entre los casos de muerte fetal inexplicada, SIDS y muerte súbita inexplicada en la infancia. Estos incluyen también la disfunción en el prosencéfalo límbico, el hipocampo y los circuitos del tronco cerebral designados como la red homoeostática central. El modelo de riesgo triple, indicando que el síndrome de MS infantil se produce en un lactante vulnerable con una susceptibilidad subyacente, en un período de tiempo crítico del desarrollo y con un factor de estrés exógeno interactuando en el momento de la muerte.

La investigación actual de SIDS-SIUDS está intentando integrar análisis genéticos y ambientales con los hallazgos anatomopatológicos. Se necesitan más investigaciones en SIDS y SIUDS para determinar si SIDS-SIUDS es una muerte cardiaca, una muerte respiratoria, una muerte neurológica o una combinación de todos ellos. Una función autonómica alterada podría presentar un trasfondo común en fetos y lactantes que presentan apnea y posteriormente mueren repentina e inesperadamente. Es de destacar que, en la segunda edición de las Guías del Real Colegio de Patólogos, ni la investigación del sistema de conducción cardíaca ni la investigación de secciones en serie del tronco encefálico se aconsejan rutinariamente. Más allá de los estudios genéticos y epidemiológicos necesarios, es nuestra opinión que cualquier caso de sospecha de SIDS o SIUDS debe someterse a un examen post mortem en profundidad, centrándose particularmente en la investigación del sistema de conducción cardíaca y el tronco encefálico en secciones seriadas.

* Ottaviani G, Buja LM. Update on congenital heart disease and sudden infant/perinatal death: from history to future trends. J Clin Pathol. 2017 Jul;70(7):555-562. doi: 10.1136/jclinpath-2017-204326. Epub 2017 Apr 27.

** Congenital Heart Disease and Sudden Infant/Perinatal Death. Medscape. http://www.medscape.com/viewarticle/883949?src=wnl_edit_tpal&uac=20004BV

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