23.11.2017

Anticoagulación en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda y extracciones dentales

No es habitual en nuestra práctica cotidiana que debamos enfrentar el manejo de pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda, con excepción de quienes de nosotros se desempeñan en centros de muy alta complejidad.

La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar un texto* que hace referencia a una situación, habitual de la práctica cotidiana, cuál es la necesidad de extraer una pieza dentaria y el manejo de la anticoagulación en estos casos especiales: ¿es adecuada la detención de la anticoagulación?

Parten los autores de considerar que un número cada vez mayor de pacientes con insuficiencia cardíaca en etapa terminal son compatibles con la implantación del dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD por sus siglas en inglés) como puente hacia el transplante y deben mantenerse con un régimen de anticoagulación constante.

Asimismo, la extracción preventiva de dientes cariados en estos pacientes es necesaria para evitar la infección del dispositivo implantado y la endocarditis consecuente.

Por lo tanto, el objetivo planteado fue evaluar las complicaciones hemorrágicas que se presentan después de una cirugía oral menor, específicamente las extracciones dentales, en esta especial población de pacientes que requiere anticoagulación a largo plazo.

Consideran que la incidencia de ACV en pacientes apoyados por estos dispositivos se ha estimado en 12 a 17%.

El análisis de datos de la base de datos del Registro de Apoyo Circulatorio Mecánico muestra que las complicaciones trombóticas continúan presentándose en esta población de pacientes: de 2010 a 2013, hubo un pequeño aumento en la trombosis de la bomba, con ausencia de la misma a los 6 meses, donde se observa una caída del 98% en 2010 al 92% en 2013.

Con respecto a la anticoagulación, los antagonistas de la vitamina K como la warfarina son el tratamiento estándar. Sin embargo, la variación entre pacientes, los problemas con el incumplimiento y los trastornos de la cascada de coagulación secundarios al LVAD pueden confundir el nivel de la anticoagulación apropiada.

En comparación con la población general que está en un régimen de anticoagulación, los pacientes con LVAD solo pasan el 31-51% del tiempo dentro del rango de RIN de 2- 2,5.

Sin embargo, la necesidad de mantener un régimen de anticoagulación constante puede complicar el manejo médico y quirúrgico posterior en estos pacientes con  LVAD implantados. Lograr un equilibrio entre mantener la anticoagulación y minimizar el riesgo de sangrado antes de la intervención quirúrgica es esencial para optimizar los resultados.

Como tal, el propósito de los investigadores fue evaluar las complicaciones hemorrágicas después de la cirugía oral, específicamente las extracciones dentales, en esta población.

Los objetivos específicos del estudio fueron comparar los valores de laboratorio de coagulación pre y postoperatorios en pacientes con LVAD sometidos a extracciones.

Se realizó entonces una revisión retrospectiva de un solo centro desde el 1 de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2016 que incluyó pacientes adultos que recibían apoyo circulatorio en un LVAD implantado de flujo continuo .

Las características basales se recogieron mediante una revisión retrospectiva de historias clínicas y el registro institucional de LVAD.

Todas las extracciones dentales se realizaron en el quirófano bajo anestesia local con sedación moderada o anestesia general con intubación nasal, y los ajustes del dispositico fueron controlados por un perfusionista capacitado. Los valores de laboratorio de hematología preoperatorios y postoperatorios, como la hemoglobina y el RIN, se recogieron mediante la revisión de las historias clínicas.

Después de examinar a 798 pacientes, 32 (4%) se sometieron a extracciones dentales después de la implantación del LVAD. La muestra tenía una edad media de 60,13 años y el 81,25% eran hombres.

El tiempo promedio desde la implantación del LVAD hasta la extracción fue de 445,19 ± 1,108.53 días.

El RIN preoperatorio promedio fue 1.76 ± 0.47. Ningún paciente.recibió plasma congelado fresco preoperatorio.

Veintiocho pacientes (87.5%) tomaron warfarina antes de la operación. En 11 de estos 28 pacientes (39.3%), la warfarina fue mantenida durante el preoperatorio. El cambio postoperatorio promedio en el nivel de hemoglobina fue de -0,79 ± 1,45.

Solo 1 paciente (3%) requirió transfusión de sangre postoperatoria para un nivel de hemoglobina de 7.6 que respondió apropiadamente. No hubo reintervenciones por sangrado.

Como conclusión los autores señalan que los procedimientos quirúrgicos orales menores se pueden realizar de forma segura para los pacientes que reciben apoyo con la terapia del LVAD. Con el cierre primario de la encía en el sitio de extracción, las extracciones dentales se pueden realizar sin necesidad de producir la reversión completa de la anticoagulación.

* Suresh V, Bishawi M, Manning MW, Patel C, Rogers J, Milano C, Schroder J, Daneshmand M, Powers D. Management of Patients With Left Ventricular Assist Devices Requiring Teeth Extraction: Is Halting Anticoagulation Appropriate? J Oral Maxillofac Surg. 2017 Oct 31. pii: S0278-2391(17)31348-4. doi: 10.1016/j.joms.2017.10.022. [Epub ahead of print]

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