05.12.2017

Anticoagulantes orales directos en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad valvular

La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de comentar un metaanálisis publicado en Circulation de febrero de este año* que se ocupa de los Anticoagulantes orales directos en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad valvular distinta de la estenosis mitral significativa, y con válvulas mecánicas implantadas, si las hubiere.

La introducción de anticoagulantes orales directos (DOAC por sus siglas en inglés) transformó el enfoque de la profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular (FA), pero sigue habiendo incertidumbre sobre el uso de estos medicamentos en pacientes con enfermedad valvular (VHD por sus siglas en inglés).

Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que establecieron el perfil clínico favorable de los DOAC excluyeron específicamente a los pacientes con FA valvular, en referencia a la estenosis mitral hemodinámicamente significativa y cuando existían válvulas mecánicas implantadas.

Sin embargo, la definición de este término es inconsistente en la literatura. Aunque se incluyeron otras formas de VHD en los ensayos, muchos médicos dudan en recetar DOAC en pacientes con algún grado de VHD. Los datos limitados pertenecen específicamente a esta población, principalmente a partir de análisis post hoc de ECA.

Por lo tanto, el propósito del texto que se comenta aborda la efectividad y la seguridad de los DOAC en pacientes con VHD al sintetizar todos los datos disponibles de ensayos clínicos controlados, por lo cuál se seleccionaron estudios. que comparaban los anticoagulantes orales aprobados actualmente vs warfarina y que informan los resultados para los pacientes con FA y VHD distintos de la estenosis mitral hemodinámicamente significativa y de pacientes con implantes de  válvulas mecánicas.

Se documentaron los cocientes de riesgos y los intervalos de confianza del 95% para la ocurrencia de embolia sistémica / ACV y hemorragia mayor, respetando el VHD y las definiciones de los resultados de cada estudio individual.

Con stos preceptos, los autores identificaron 1525 estudios que se evaluaron a nivel de título y el resumen.

Once estudios potencialmente elegibles se evaluaron más y finalmente se incluyeron 4.

Estos estudios fueron análisis secundarios de ECA internacionales multicéntricos que compararon apixabán, dabigatrán, edoxabán, y rivaroxaban con warfarina.

Los estudios elegibles incluyeron las siguientes lesiones valvulares: a) estenosis / regurgitación aórtica, b) estenosis mitral leve, c) regurgitación mitral, d) estenosis / regurgitación tricuspídea en todos los estudios; válvulas bioprotésicas en 2 estudios; y anuloplastia o valvuloplastia en 3 estudios.

Las lesiones tenían que ser de severidad al menos moderada para calificar para los grupos de VHD en los análisis principales, excepto para el ensayo RE-LY (evaluación aleatorizada de la terapia anticoagulante a largo plazo), que también incluía lesiones de gravedad leve en el grupo VHD .

Los pacientes en los grupos de warfarina se encontraban dentro del rango de RIN para 62.2%, 64.9%, 64% y 55% del tiempo promedio en ARISTOTLE (Apixaban para reducción de apoplejía y otros eventos tromboembólicos en fibrilación auricular), ENGAGE AF -TIMI 48 (anticoagulación eficaz con factor Xa siguiente generación en fibrilación auricular-trombólisis en infarto de miocardio), RE-LY y ROCKET AF (Rivaroxaban una vez al día inhibición oral directa del factor Xa en comparación con el antagonismo de vitamina K para la prevención del accidente cerebrovascular y Ensayo de Embolia en Fibrilación Atrial), respectivamente.

Para dabigatran y edoxaban, las comparaciones de las dosis respectivas de 150 mg y 60 mg se usaron en el metaanálisis.

Los análisis realizados incluyeron 58.497 pacientes (29.284 tratados con DOAC y 29.213 tratados con warfarina) con 2.018 episodios de embolia sistémica / embolia y 3.284 episodios de hemorragia mayor.

Mediante metanálisis de efectos aleatorios los DOAC disminuyeron el riesgo de embolia sistémica / accidente cerebrovascular en comparación con warfarina en pacientes con (razón de riesgo, 0,70; intervalo de confianza del 95%, 0,58-0,86) y sin VHD (cociente de riesgo, 0,84; intervalo de confianza del 95%, 0,75-0,95).

No se encontró heterogeneidad significativa, y los efectos del resumen no difirieron significativamente en los subgrupos VHD y no VHD (P = 0.11). Los efectos de resumen también fueron similares en los 2 subgrupos para el resultado de hemorragia mayor (P = 0,64) e indicaron que no existe una diferencia significativa entre los DOAC y warfarin.

Sin embargo, se descubrió una heterogeneidad significativa tanto en los metanálisis VHD como en los metanálisis sin VHD para la hemorragia mayor (I2 = 79% y 81%, respectivamente). Los principales factores que contribuyeron a la heterogeneidad del efecto del tratamiento fueron la tasa de hemorragia comparativamente mayor en el subgrupo de VHD tratado con rivaroxabán y la menor tasa de hemorragia en los pacientes tratados con apixaban en el subgrupo sin VHD.

Este metanálisis de datos publicados resumidos, en lugar de datos de pacientes individuales, puede estar sujeto a limitaciones inherentes relacionadas con las variaciones en la definición de VHD, las prácticas de anticoagulación y la definición o adjudicación de resultados entre los estudios incluidos. Además, el alto nivel de heterogeneidad (I2> 60%) es una limitación del metaanálisis de hemorragia.

Sin embargo, el estudio proporciona evidencia en apoyo de la noción de que la presencia de VHD, aparte de la estenosis mitral hemodinámicamente significativa y las válvulas mecánicas, no debería excluir el uso de DOAC. Su perfil de eficacia y seguridad sugiere que pueden considerarse como agentes de primera línea en pacientes con VHD o sin este.

* Siontis KC, Yao X, Gersh BJ, Noseworthy PA. Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease Other Than Significant Mitral Stenosis and Mechanical Valves: A Meta-Analysis. Circulation. 2017 Feb 14;135(7):714-716. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026793.

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