04.02.2018

Arritmias que involucran la unión auriculoventricular.

Autores italianos y de EEUU publicaron recientemente una muy interesante revisión, diría de lectura obligatoria para quienes deseen actualizar el tema, ya que es un excelente texto que aborda en profundidad las arritmias que involucran la unión auriculoventricular. El texto fue publicado en septiembre pasado en Cardiac Electrophysiology Clinics* y será motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA  de hoy..

Señalan los autores que en el ritmo sinusal normal, el impulso viaja desde el nódulo sinusal a los ventrículos siguiendo una dirección craneocaudal. A lo largo de este camino, hay obstáculos anátomo-fisiológicos que retrasan la conducción (es decir, el nodo auriculoventricular [AVN por sus siglas en inglés]) y los sistemas que lo aceleran y optimizan (es decir, el sistema His-Purkinje), generalmente evitando la activación en el orden inverso (desde los ventrículos a las aurículas).

La unión auriculoventricular (AV) es una estructura compleja que se encuentra en el medio de este camino, y consiste en el AVN compacto y las estructuras circundantes (las fibras nodales AV y el haz de His antes de ramificarse). La unión AV tiene un papel central en electrofisiología, responsable de las formas reentrantes y automáticas de taquicardia supraventricular, taquicardia de reentrada nodal AV (AVNRT por sus siglas en inglés) y taquicardia de reentrada AV (AVRT por sus siglas en inglés), las taquicardias más comunes en el entorno clínico y taquicardia de unión (JT por sus siglas en inglés), que se discuten en este artículo.

Durante la taquicardia de reentrada nodal auriculoventricular, el circuito implica 2 vías separadas electrofisiológicamente situadas en las proximidades del nódulo auriculoventricular.

La taquicardia por reentrada auriculoventricular es causada por la presencia de una vía accesoria localizada casi en cualquier lugar a lo largo del surco auriculoventricular; el circuito macrorreentrante involucra el nodo auriculoventricular, la vía accesoria y necesariamente porciones de aurículas y ventrículos.

La taquicardia de unión es una forma rara de taquicardia supraventricular no paroxística, secundaria a una automaticidad potenciada o actividad desencadenada.

Al analizar un electrocardiograma de 12 derivaciones durante el ritmo sinusal y la taquicardia, es posible diagnosticar con precisión el tipo específico de taquicardia supraventricular.

Hay muchos hallazgos ECG y maniobras simples que son útiles para hacer la distinción entre AVNRT, AVRT y JT ortodrómicos.

La AVRT antidrómica debe diferenciarse con la taquicardia ventricular, aunque esto es más desafiante.

El ECG durante el ritmo sinusal es útil para indicar el diagnóstico: la presencia de preexcitación hace que la AVRT (ortodrómica y antidrómica) sea más probable.

Al evaluar un ECG durante una taquicardia de QRS estrecho, uno debe buscar las ondas P y su relación con el QRS.

Una relación AV 1: 1 es sugestiva de AVNRT o AVRT.

Cuando la VA está disociada o con conducción VA variable, es más probable que haya JT. Raramente se observa una relación AV 2: 1 con AVNRT: típicamente, la onda P se encuentra exactamente entre los complejos QRS.

Con relación AV 1: 1, el ECG debe evaluarse para el intervalo RP. Un intervalo RP corto (<70 ms) es sugestivo de AVNRT o, con menos frecuencia, JT.

Un intervalo corto de RP es sugestivo de AVRT o, con menos frecuencia, de AVNRT atípico (lento / rápido-intermedio o lento-lento). Un intervalo largo de RP es sugestivo de PJRT, AVNRT atípico (rápido lento) o JT.

La morfología de la onda P cuando es discernible puede ayudar. Una onda P angosta, superiormente directa es típica de AVNRT, AVNRT ortodrómica que implica un AP septal o JT.

En cuanto al QRS, hay dos pistas importantes. Primero, la presencia de QRS alternante es más común en AVRT, pero también se ve en AVNRT rápido.

Segundo, si se desarrolla un bloqueo de rama durante la taquicardia, una disminución de la tasa de taquicardia con bloqueo de rama es un diagnóstico de AVRT usando un AP en el mismo lado que la rama bloqueada (ley de Coumel); cuando tanto el bloqueo de rama derecha como el bloqueo de rama izquierda están presentes, los AP están ubicados en el mismo lado que la rama asociada con el intervalo RR más largo cuando están bloqueados.

Finalmente, el modo de iniciación y terminación es útil. La iniciación después de un solo latido auricular prematuro con una marcada prolongación del PR es típica de AVNRT.

La iniciación y la terminación después de un único latido ventricular prematuro son sugestivos de AVRT.

La iniciación recurrente sin un latido prematuro es característica de PJRT. Una aceleración gradual (fenómeno de calentamiento) es típica de los ritmos automáticos, lo que sugiere JT.

La terminación con maniobras vagales o adenosina es típica de AVRT o AVNRT, mientras que JT (y VT) continúa con bloqueo de VA.

Parece complejo pero son las claves para diferenciar este tipo de arritmias

* Di Biase L, Gianni C, Bagliani G, Padeletti L. Arrhythmias Involving the Atrioventricular Junction. Card Electrophysiol Clin. 2017 Sep;9(3):435-452. doi: 10.1016/j.ccep.2017.05.004.

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