21.01.2018

Artritis reumatoidea, HTA, infarto de miocardio y prevención primaria

Un estudio de cohorte nacional realizado en Taiwan y publicado en PLos One acerca de la prevención primaria del infarto de miocardio con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina en pacientes hipertensos con artritis reumatoide* será el tema que aborda la NOTICIA DEL DÍA  de hoy.

Parten los autores taiwaneses de recordar que la artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune prevalente caracterizada por inflamación sinovial crónica y se asocia con discapacidad progresiva, complicaciones sistémicas y muerte prematura.

El riesgo de muerte súbita cardíaca y cardiopatía isquémica (CI) es significativamente mayor en la AR que en sujetos sin AR, lo que contribuye en gran medida a la mortalidad por esta enfermedad.

El aumento de las tasas no se explica por los factores de riesgo tradicionales, y está fuertemente asociado con inflamación sistémica y la presencia de marcadores de actividad de la enfermedad como las citoquinas, interleucina-6 y TNF-a.

Varios estudios han revelado la relevancia de un componente genético, aquellos reactivos de fase aguda y complejos inmunes que se han demostrado aumentar la activación endotelial y vulnerabilidad de la placa ateromatosa.

De este modo, entre los pacientes con AR, los que responden a las terapias biológicas anti-TNFα podrían reducir marcadamente el riesgo de infarto de miocardio (IM) en comparación con los que no responden.

La administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) mejora la función cardiaca y reduce la mortalidad en pacientes post-IM.

Además del descenso de la presión arterial (PA), el efecto protector del bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) podría provenir de la atenuación de la remodelación ventricular; disminución de la actividad simpática, y la mejora de la función del endotelio y la estabilización de la placa.

El bloqueo SRA también se asoció de forma independiente con la mejora de la función de las células beta de los islotes en pacientes con AR con inflamación de alto grado. Como se mencionó anteriormente, la inflamación sistémica podría acelerar la aterosclerosis coronaria y dar como resultado una mayor prevalencia de CI en la AR. Se podría esperar que los efectos pleiotrópicos de los inhibidores de SRA reduzcan la incidencia de CI e infarto de miocardio.

En la población general, se ha demostrado que los IECA y los ARA reducen la mortalidad cardiovascular (CV), especialmente en sujetos de alto riesgo. Con respecto al manejo de la enfermedad CV en la población con AR, la liga europea contra el reumatismo (EULAR) reconoció la AR como un alto riesgo CV y ​​la hipertensión como un importante factor de riesgo modificable que contribuye a un mayor riesgo de eventos CV.

La guía EULAR 2010 para el tratamiento cardiovascular en pacientes con AR recomienda IECA y ARA II como opciones de tratamiento preferidas en pacientes con hipertensión. Sin embargo, esta recomendación se ha omitido en la guía EULAR 2017 ya que solo varios pequeños estudios de control aleatorio respaldan esta recomendación.

Para llenar el vacío, los autores establecieron la hipótesis de que el uso de IECA o BRA se asocia con la reducción del riesgo de infarto de miocardio en pacientes con AR con hipertensión en una cohorte nacional.

De esta manera, investigaron si el bloqueo de SRA podría disminuir el riesgo de infarto de miocardio incidente en pacientes hipertensos con AR.

Identificaron así pacientes con AR e hipertensión del Registro de Enfermedades Catastróficas, una base de datos  que abarca a casi todos los pacientes con AR de Taiwán de 1995 a 2008.

El punto final primario considerado fue infarto de miocardio y la duración media del seguimiento fue de 2.986 días.

Entre los 27,335 sujetos analizados, el 9,9% recibió inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), el 25,9% recibió bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) y el 20,0% recibió IECA o BRA alternativamente.

La incidencia de infarto de miocardio disminuyó significativamente en pacientes tratados con IECA (cociente de riesgos instantáneos 0,707, intervalo de confianza del 95%: 0,595-0,840), BRA (0,641, 0,550-0,747) e IECA / BRA (0,631; 0,539-0,739).

El efecto protector de la terapia con IECA o BRA fue significativamente mejor en pacientes que toman una duración más prolongada. El efecto se mantuvo robusto en los análisis de subgrupos.

Por lo tanto, señalan los autores, la terapia de IECA o BRA se asocia con un menor riesgo de infarto de miocardio entre los pacientes con AR. Por lo tanto, la hipertensión en pacientes con AR podría comprender una indicación convincente para los inhibidores de SRA.

* Lin TT, Wu CK, Liao MT, Yang YH, Chen PC, Yeih DF, Lin LY. Primary prevention of myocardial infarction with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in hypertensive patients with rheumatoid arthritis-A nationwide cohort study. PLoS One. 2017 Dec 7;12(12):e0188720. doi: 10.1371/journal.pone.0188720. eCollection 2017.

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