27.07.2017

Calcificación valvular aórtica

Hemos expresado más de una vez lo grato que resulta a este Editor incluir como NOTICIA DEL DÍA una que involucra a uno de sus miembros.

Efectivamente corresponde hoy comentar un artículo de muy reciente publicación originado en la Islas Canarias, España uno de cuyos autores es Javier García Niebla, miembro del Consejo Científico Editorial del FIAI*. El paper en cuestión se refiere a la etiología y a las técnicas de diagnóstico por imagen de la calcificación valvular en la estenosis aórtica.

Señalan los autores españoles que la estenosis aórtica es la valvulopatía más común en el mundo occidental y que su prevalencia ha aumentado significativamente en los últimos años debido al envejecimiento de la población. Aunque la esclerosis valvular aórtica y la estenosis aórtica han sido consideradas como dos entidades independientes, ahora se consideran etapas diferentes del mismo proceso que se manifiesta inicialmente como espesamiento valvular causado por depósitos lipocalciados, lo que lleva a una reducción progresiva de la válvula que, con el tiempo, causa estenosis hemodinámicamente significativa.

Su incidencia aumenta exponencialmente con la edad y por lo tanto previamente se la consideró como un simple proceso pasivo degenerativo relacionado con la edad debido a la acumulación de calcio; así, la esclerosis valvular aórtica está presente en aproximadamente el 20-30% de los individuos mayores de 65 años y está presente en el 48% de los pacientes mayores de 85 años, mientras que la estenosis significativa es del 2-3% de los mayores de 65 años y la presentan hasta el 8% de los mayores de 85 años en los que puede considerarse como grave.

Sin embargo, varios estudios han demostrado que, además de la edad, la enfermedad de la válvula calcificada (CAVD por sus siglas en inglés) está relacionada con la presencia de factores de riesgo cardiovascular como el sexo masculino, la hipertensión arterial, la diabetes, dislipidemia y el tabaquismo, compartiendo muchas similitudes con el proceso que regula la aterosclerosis.

Por lo tanto, existe una relación directa entre la presencia de depósitos de calcio valvular y el desarrollo de enfermedad coronaria y eventos cardiovasculares, hasta el punto de que algunos autores incluso consideran la presencia de calcificación aórtica como un posible marcador de aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria subclínica, de tal manera que la mera presencia de esclerosis aórtica en pacientes sin enfermedad coronaria previa aumenta el riesgo de infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular 1,4 y 1,5 veces, respectivamente según lo indican diversos estudios realizados: por ejemplo en un estudio prospectivo que incluyó 1.980 pacientes con una edad media de 81 ± 8 años, la probabilidad de sufrir un nuevo evento coronario aumentó en un 80% para aquellos con esclerosis aórtica. 

Además, los pacientes que presentan alteración del metabolismo óseo con hipercalcemia o aumento de la desmineralización, como sucede en la osteoporosis, tienen una mayor prevalencia de CAVD y un mayor grado de progresión de la enfermedad.

La insuficiencia renal crónica avanzada también se ha asociado con CAVD, aunque esta asociación no se ha demostrado en las primeras etapas de la enfermedad.

Varios estudios han identificado a la calcificación valvular como una manifestación de aterosclerosis generalizada, y las técnicas de imagen cardiaca han adquirido un papel pronóstico adicional en relación con la presentación de eventos isquémicos.

Teniendo en cuenta estas consideraciones y el hecho de que la calcificación valvular aórtica y la aterosclerosis presentan mecanismos fisiopatológicos comunes, la aparición de CAVD ya no puede considerarse simplemente un proceso valvular degenerativo relacionado con la edad, sino más bien un proceso altamente complejo y activo de probable etiología sistémica, que involucra factores bioquímicos, inmunológicos y genéticos que actúan de manera interactiva.

Desde el punto de vista microscópico, hay muchas similitudes con las lesiones observadas en las primeras etapas de la aterosclerosis. Estas lesiones, inicialmente intercaladas con áreas de tejido normal, eventualmente coalescen y se caracterizan por la ruptura de la membrana basal, con áreas de inflamación e infiltración celular, depósito de lipoproteínas aterogénicas y participación de los mediadores activos de calcificación, implicando factores de iniciación, disfunción endotelial, respuesta antiinflamatoria y estrés oxidativo que conducen a remodelación y calcificación valvular.

Las técnicas de imagen cardiaca juegan un papel clave en el estudio de CAVD. Además de confirmar el diagnóstico y estimar el grado de severidad, tienen una gran utilidad pronóstica permitiendo la evaluación de la posible repercusión funcional y el seguimiento de los pacientes en riesgo con el fin de planificar el momento óptimo para la sustitución de la válvula.

Entre estas técnicas de imagen, la ecocardiografía sigue siendo la piedra angular. Sin embargo, en los últimos años otras, como la resonancia magnética cardíaca o la tomografía computarizada, también han demostrado su utilidad, obviando las limitaciones técnicas de la ecocardiografía y proporcionando información adicional sobre algunos aspectos anatómicos y funcionales que son especialmente relevantes cuando se considera el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) o técnicas de reparación quirúrgica.

Sintetizando, en esta revisión se resumen los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en el inicio y la progresión de la enfermedad y se analiza el papel actual de las técnicas de imagen cardiaca para el diagnóstico, teniendo en cuenta que su presencia es causa de mayor morbimortalidad y en ello reside la importancia de un adecuado diagnóstico y estratificación del grado de gravedad lo cuál permite planificar la mejor opción terapéutica en cada caso.

* María Manuela Izquierdo-Gómez, Iván Hernández-Betancor, Javier García-Niebla, Belén Marí-López, Ignacio Laynez-Cerdeña, and Juan Lacalzada-Almeida. Valve Calcification in Aortic Stenosis: Etiology and Diagnostic Imaging Techniques. Hindawi. BioMed Research International Volume 2017, Article ID 5178631, 12 pages https://doi.org/10.1155/2017/5178631

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