13.02.2018

Cambio de paradigma para el tratamiento de la fibrilación auricular en la insuficiencia cardíaca

La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar un Editorial publicado el 1º de febrero en el NEJM acerca de lo que el autor considera un cambio de paradigma para el tratamiento de la fibrilación auricular en la insuficiencia cardíaca*, que hace referencia a un trabajo publicado en mismo número** de la revista.

Señala el autor que la insuficiencia cardíaca congestiva y la fibrilación auricular a menudo coexisten. Hasta el 50% de los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca congestiva de nuevo inicio tienen fibrilación auricular; por el contrario, entre los pacientes con fibrilación auricular de nueva aparición, cerca de un tercio tienen insuficiencia cardíaca congestiva.

Es difícil determinar cuál es la causa y cuál el efecto, sin embargo, parece lógico que estar en fibrilación auricular. no es ideal para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y que el mantenimiento del ritmo sinusal normal probablemente mejoraría el estado funcional y posiblemente reduciría la mortalidad en esta población.

En ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva, los datos para respaldar los beneficios clínicos del mantenimiento del ritmo sinusal normal en pacientes con fibrilación auricular en comparación con una estrategia de control de la frecuencia son escasos.

Comenta asimismo el editorialista que en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, ensayos aleatorizados y controlados (ECA) en los que se utilizó amiodarona y dofetilida han mostrado un aumento en el tiempo de permanencia en ritmo sinusal normal pero no han demostrado un beneficio en términos de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) o en cuánto a una disminución en la tasa de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca o mortalidad.

Más recientemente, un número de ECA pequeños realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva con fibrilación auricular han demostrado la superioridad de la ablación sobre los fármacos antiarrítmicos en el mantenimiento del ritmo sinusal normal y en resultados tales como un mejor rendimiento en una prueba de marcha de 6 minutos, FEVI y calidad de vida. Los resultados incluso sugieren que las tasas de hospitalización y la mortalidad pueden disminuir.

Es en este punto donde el Editorialista del NEJM menciona el trabajo de Marrouche et al.** en el que se presentan los datos de un estudio en el que se realizó ablación para fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca.

En el trabajo de referencia, los pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca de clase II, III o IV de la Asociación del Corazón de Nueva York y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35% o menos fueron asignados aleatoriamente a la ablación con catéter para fibrilación auricular (179 pacientes) o control farmacológico (terapia médica) (184 pacientes).

Después de una mediana de seguimiento de 37.8 meses, los pacientes que fueron asignados a ablación tenían menos probabilidad de cumplir con el objetivo primario combinado de muerte por cualquier causa o ingreso relacionado con la insuficiencia cardíaca o los puntos finales secundarios, que incluyeron la muerte por cualquier causa y muerte por enfermedad cardiovascular.

A los 60 meses, la FEVI había aumentado en un 8% en el grupo de ablación en comparación con ningún aumento en el grupo de terapia médica (p = 0,005). Además, el 63% de los pacientes en el grupo de ablación estaban en ritmo sinusal, en comparación con el 22% de aquellos en el grupo de terapia médica (P <0.001).

Las fortalezas de este ensayo son la gran cantidad de pacientes inscritos, que permitieron una potencia razonable para detectar un punto final de muerte, las bajas tasas de cruce, la excelente adherencia a la terapia médica dirigida y el monitoreo continuo para fibrilación auricular.

Además, los puntos finales de muerte e ingreso por insuficiencia cardíaca son objetivos y clínicamente relevantes. Además, los puntos finales secundarios de la distancia de caminata a los 6 minutos y la FEVI permitieron una caracterización completa de la respuesta. Finalmente, el período relativamente largo de seguimiento permitió la detección del beneficio relacionado con la mortalidad, un hallazgo que no fue aparente hasta el año 3.

Estos hallazgos deben interpretarse de manera conservadora dado el tamaño de muestra relativamente pequeño, los criterios específicos para la selección del paciente, la falta de aleatorización ciega y la asignación al tratamiento, y el hecho de que los procedimientos fueron realizados por operadores experimentados en centros médicos de gran volumen, una circunstancia que probablemente minimice las tasas de complicaciones

A pesar de estas limitaciones, este ensayo se basa en la acumulación de evidencia de que el uso de la ablación para mantener el ritmo sinusal normal en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca congestiva no solo da como resultado menos ingresos por insuficiencia cardíaca y disminución de la mortalidad, sino también permite revertir la remodelación, como lo indica una mejora en la FEVI.

En el ensayo que comenta el Editorial del NEJM, es notable que la ablación no eliminó por completo la fibrilación auricular en todos los pacientes, sino que disminuyó el tiempo en la fibrilación auricular a aproximadamente el 25%, mientras que el tiempo en la fibrilación auricular entre los pacientes que recibieron terapia médica fue del 60%.

Esta disminución en la carga de la fibrilación auricular, en oposición a su eliminación, también se ha observado en otros ensayos en los que hubo resultados positivos para el uso de la ablación para tratar la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

En estos ensayos, la carga de fibrilación auricular después de la ablación se mantuvo en 20 a 30%.

En conjunto, estos ensayos muestran que la “cura” de la fibrilación auricular no es necesaria para mejorar los resultados en la insuficiencia cardíaca. Una reducción en la cantidad de tiempo en fibrilación auricular puede ser suficiente para el beneficio clínico.

El ritmo sinusal normal de mayor duración puede mejorar los resultados por medio de una serie de mecanismos, incluyendo un mejor control de frecuencia promedio, regularidad y mayor vaciado auricular, todo lo cual se traduce en un mejor gasto cardíaco.

Además, la ablación de la fibrilación auricular puede tener un efecto beneficioso sobre el sistema nervioso autónomo, un efecto que puede mejorar los resultados independientemente de la respuesta de fibrilación auricular.

La ablación también puede homogeneizar la fibrosis auricular irregular causada por la arritmia. Se necesita una mejor comprensión de por qué una disminución de la densidad, pero no la eliminación completa de la fibrilación auricular, es suficiente para la remodelación inversa.

Una tal comprensión puede conducir a medidas terapéuticas adicionales en estos pacientes.

¿Hacia dónde vamos ahora? ¿Podemos aumentar el éxito del procedimiento ablativo, y ese aumento se traduciría en una mejora adicional en la remodelación reversa y una mayor reducción en las tasas de insuficiencia cardíaca y mortalidad?, se pregunta Link.

Si una reducción en la densidad de la fibrilación auricular al 25% mejora los resultados en esta prueba, ¿qué podría lograrse con reducciones al 5% o incluso con la eliminación? ¡Todo lo que deberá responderse en el futuro! Por el momento, parece razonable ser más agresivo al ofrecer ablación para la fibrilación auricular en pacientes que también tienen insuficiencia cardíaca congestiva.

* Link MS. Paradigm Shift for Treatment of Atrial Fibrillation in Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):468-469. doi: 10.1056/NEJMe1714782.

** Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378:417-27.

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