22.04.2017

Correlación genotipo / fenotipo en el Síndrome de Brugada. Réplica

En referencia al trabajo de Shimizu y Ackerman, la conclusión de que la presencia de la mutación SCN5A es un marcador de riesgo comprobado en el análisis multivariado es una significativa novedad porque hasta el presente momento no se consideraba la presencia o no de la genetica positiva (30%) como  un marcador de pronóstico, comenta el Dr. Andrés R. Pérez Riera respecto a la NOTICIA DEL DÍA publicada ayer en este portal*.

En cuanto al comentario adicional del Dr. Agustin Fernández Cisnal del Blog de la SEC, de que el trabajo confirma la hipótesis de anormalidades de despolarizacion esto es punto pacífico.

Numerosos investigadores – inclusive nosotros- (Europace. 2012 Jun;14(6):889-97.) hemos demostrado que las anormalidades de despolarización estan presentes siempre,  lo que le confiere un caracter orgánico al sindrome de Brugada (presencia de un susbstrato orgánico). De todas formas nosotros observamos empleando el vectocardiograma  que ambos mecanismos (“depolarizations and repolarization abnormalities”) coexisten en la mayoria de los casos,  es decir,  que en el sindrome de Brugada   existen anormalidades  tanto de despolarización cuanto de repolarización concomitantemente. No obstante, las anormalidades de despolarización estan siempre presentes en cuanto que las de repolarization se observan en 70 a 80% de los casos.

Estas observaciones deben hacernos rever el arraigado concepto que el sindrome de Brugada es una entidad eléctrica primária” sin cardiopatia estructural. Por eso insisto que debería se colocar  asi: sin cardiopatia estructural aparente.

Usando el VCG verificamos en forma monótona, atraso final de conducción “right end conduction delay” Ratraso final de conducción -RECD-” (≥15 cometas o lágrimas  mas juntas que corresponde a 30 ms porque cada cometa del VCG tiene 2ms) en el plano frontal; este RECD se localiza próximo a la derivación aVR (-150°). Justamente esta derivación se encuentra frente al tracto de salida del VD (“RVOT”) area afectada en el sindrome de Brugada, y en el Plano Horizontal en el cuadrante posterior derecho lo que lo distinge del genuino bloqueo de rama derecha que en forma constante tiene el retardo final de conducción en el cuadrante anterior derecho.

Este atraso final de conduccion fue demostrado en la displasia arritmogénica del VD (DAVD) dando el patron tipo 1 Brugada como lo observara Corrado y col (Circulation.2001;103(5): 710-17.).

Esto había sido notado hace mucho tiempo por Fontaine (Arch Mal Coeur Vaiss. 1984; 77(8): 872-9.). Este gran maestro francés observó que el mecanismo fisiopatologico de la DAVD  obedece a  substitución fibro adiposa de la pared libre del VD en el asi llamado triángulo de la displasia  cuyos vértices están formados por la punta (apex),  tracto de salida del VD (RVOT) y tracto de entrada do VD (RVIT).

Nagase y col observaron alteraciones del electrograma epicárdico con disturbios de conducción del TSVD en pacientes portadores del sindrome Brugada (J Am Coll Cardiol. 2002;39(12):1992-5.) En ese año Eckardt y col usando el Body surface Mappying” observaron potenciales tardios y un área de elevación del segmento ST en pacientes con sindrome de Brugada (J Cardiovasc Electrophysiol.. 2002;13(8):742-9.) lo que indica que ambos mecanismos están presentes.

En 2003 Haïssaguerre realiza mapping y ablación en pacientes portadores de sindrome de Brugada y LQTS con FV  con resultados satisfactórios (Circulation 2003;108(8):925-8.)

En 2004 Tukkie y col del grupo de Amsterdan utilizando la electrocadiografia y el ecocardiograma tisular demostraron que Delay in right ventricular activation contributes to Brugada syndrome” (Circulation. 2004;109(10):1272-7.) Esta publicación ocurrió después que yo les analizara mas de 100 vectos del centro de Amsterdan y les confirmara que en el 100% de los casos había right end conduction delay.  Uno de los coautores me envíó todos estos VCG por correo antes de esta publicación. En el trabajo no usaron el VCG.

En 2005 Coronel y cols del grupo Holandés de Wilde observaron fibrosis y distúrbio de conducción en pacientes portadores del síndrome de Brugada, (Circulation 2005; 112(18): 2769-77.)

En 2008 Nagase y col verificaron una despolarización prolongada en el epicardio del TSVD en casos de pacientes Brugada con el patrón electrocardiográfico tipo 1 (J Am Coll Cardiol. 2008 Mar 25;51(12):1154-61.)

En forma sucesiva el investigador tailandés Nademanee residente en USA partiendo del concepto que el tracto de salida del VD es la fuente arritmógena en el S de Brugada aplicó   energia de radiofrecuencia en el epicardio del RVOT (RFCA: Radiofrequency Catheter Ablation) lo que resultó en la desaparición del patrón electrocardiográfico Brugada tipo 1 y en adicional prevención de aparicion de nuevos eventos de PVT/VF. Este autor encontró electrogramas anormales  en el TSVD caracterizados por bajo voltaje y fraccionados asi como potenciales tardíos (LPs) mas allá del QRS; confirmando que el epicardio del TSVD es la fuente arritmógena en el Brugada. Además este autor realizó biopsias del TSVD observando fibrosis intersticial, aumento del colágeno, reducción de la expreción de los Gap junction/conexina 43 (Circulation 2011;123(12):1270-9.; J Am Coll Cardiol. 2015;66(18):1976-86. Heart Rhythm. 2017;14(3):457-61.).

Es de destacar que  en 2009 Morita yá había observado en el modelo animal experimental Brugada  (perro) que la ablación epicárdica del TSVD   elimina las taquiarritmias ventriculares (Heart Rhythm 2009;6(5):665-71.).

En 2014 Cortez-Diaz y col de Portugal eliminaron eventos en un paciente Brugada sintomático con prevención de los eventos al realizar ablación epicárdica de el TSVD. (Rev Port Cardiol. 2014;33(5):305.e301–307.)

Recientemente Rudik y col observó en forma no invasiva empleando mapa endo + epi (NEEES), tanto anormalidades de despolarización cuanto de repolarización  como conducción lenta en el TSVD y prolongación del tiempo de activación. En referencia a las anormaliades de repolarización observaron una gran area con elevación del segmento ST >2mV e inversion de T. (J Am Heart Assoc. 2016;5(11). pii: e004095.).

En este año de 2017 Huang y col realizaron un gran numero de autopsias moleclares en pacientes portadores de (Int J Legal Med. 2017;131(3):621-8.) sudden unexplained nocturnal death syndrome (esta entidad sabidamente es el el sindrome de Brugada) en una población China demostrando modificaciones estructurales.

http://fiaiweb.com/noticias/correlacion-genotipo-fenotipo-en-el-sindrome-de-brugada/

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