25.08.2017

Diferencias de género en el SCA

La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar un revisión publicada en diciembre de 2016, aunque Medline la indexó recientemente* cuyo objetivo fue investigar las disparidades relacionadas con el género en los síndromes coronarios agudos (SCA) para lo cual los autores discuten los hallazgos de la literatura actual sobre la presentación clínica, la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo del SCA en las mujeres en comparación con los hombres.

Parten de considerar que los datos emergentes muestran que las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la principal causa de muerte en las mujeres y la tasa anual de mortalidad por enfermedades cardiovasculares sigue siendo mayor en las mujeres que en los hombres. 

Efectivamente, reflexionan, que a pesar de la mayor conciencia de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en las mujeres en las últimas dos décadas, sigue siendo la principal causa de muerte en las mujeres en los Estados Unidos y representa más muertes que el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y  la diabetes combinadas.

Así, desde 1984, la tasa anual de mortalidad por ECV ha sido mayor en el sexo femenino que en el masculino, independientemente de la edad, en el primer año luego de un primer infarto agudo de miocardio (IAM), más mujeres que hombres morirán, y la mediana de tiempo de supervivencia después de un primer infarto de miocardio (IM) es significativamente menor para las mujeres.

Sin embargo, a pesar de la inmensa carga de ECV en las mujeres, históricamente están subrepresentadas en los ensayos de enfermedades cardiovasculares.

Esto ha dado lugar a lagunas en el conocimiento con respecto a las diferencias específicas de sexo en el comportamiento del síndrome coronario agudo (SCA).

Los factores de riesgo identificados en las mujeres con SCA difieren de los hombres. Según surge de la literatura, las mujeres tienen una mayor incidencia de enfermedad coronaria no obstructiva, tienen menos probabilidades de ser tratadas con terapias basadas en las guías de práctica clínica, tienen más complicaciones con las intervenciones de reperfusión en comparación con los hombres y son menos propensoas a ser referidas a rehabilitación cardíaca.

Asimismo, las comorbilidades, especialmente la diabetes, son más comunes en las mujeres jóvenes en comparación con los hombres con la misma edad que desarrollan infarto agudo de miocardio (IAM). Las mujeres son más propensas a tener síntomas atípicos.

El conocimiento de las diferencias en la fisiopatología subyacente de la enfermedad coronaria en las mujeres en comparación con los hombres puede conducir a una mejora en el diagnóstico y las modalidades de tratamiento basadas en el género.

Estas diferencias en la presentación de la edad y las comorbilidades preexistentes en las mujeres con SCA sugieren una patofisiología subyacente específica del sexo de la cardiopatía isquémica. Aunque la ruptura de la placa es la causa principal del trombo coronario y el infarto en los hombres, esta es una causa mucho menos común entre las mujeres. Una diferencia notable entre los sexos es que las mujeres que presentan SCA tienen una mayor incidencia de EC no obstructiva y la erosión de la placa como una causa de formación de trombo coronario. De hecho, la ruptura de la placa es especialmente rara en las mujeres premenopáusicas. Se ha postulado que el estrógeno puede hacer que la placa sea más estable.

El estudio PROSPECT (The Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree) utilizó imágenes intracoronarias de los tres vasos utilizando diferentes tecnologías (angiografía coronaria cuantitativa [QCA], ecografía intravascular intraescala de grises (IVUS) e IVUS de histología virtual de radiofrecuencia) demostrando que la ruptura de placa era menos común en mujeres que en varones (6,6 vs 16,3%, p = 0,002).

Se sabe que los fibroateromas de capa fina (TCFA por sus siglas en inglés) son vulnerables a la ruptura, mientras que, por el contrario, las placas erosionadas son más fibrosas y tienen una capa de placa intacta y núcleos menos necróticos. Los trombos que recubren las placas erosionadas están más organizados, lo que refleja la existencia más larga (hasta 7 días) antes de la presentación con síntomas clínicos.

Además, el grado de estenosis de la erosión de la placa es menor en comparación con las placas rotas. Más mujeres que los hombres pueden ser sintomáticos con la erosión de la placa, debido a los diámetros del lumen del vaso más pequeño. El período más largo de la existencia de trombo visto en placa erosionada también ofrece mayores oportunidades para la embolización distal. Se ha demostrado que la embolización microvascular y la oclusión microvascular causan necrosis focal miocárdica.

La erosión de la placa es claramente una patología distinta, principalmente endotelial en comparación con la ruptura de la placa, que es un proceso inflamatorio. Por lo tanto, la utilización intracoronaria de la imagen guiada por la caracterización de la placa para diferenciar la erosión de la placa frente a la rotura como causa de trombo coronario y el subsecuente SCA puede conducir a la mejora del diagnóstico y tratamientos adaptados a los hallazgos, en forma específica.

La enfermedad no obstructiva o la disfunción microvascular coronaria (CMD por sus siglas en inglés) anteriormente conocida como síndrome X es mucho más común en las mujeres en comparación con los hombres. La progresión de la CMD en paralelo con el empeoramiento de la intolerancia a la glucosa en el contexto de la resistencia a la insulina ha sido reconocida en varios estudios.

Sin embargo, no obstante todas estas consideraciones los autores señalan que hasta que se realicen más estudios, los esfuerzos deben orientarse hacia la mejora de la prestación de directrices actuales, neutras en cuanto al género en las mujeres, al igual que en los hombres.

* Kawamoto KR, Davis MB, Duvernoy CS. Acute Coronary Syndromes: Differences in Men and Women. Curr Atheroscler Rep. 2016 Dec;18(12):73.

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