01.02.2018

Disfunción tiroidea y Bloqueo AV

La NOTICIA DEL DÍA  de hoy tiene una curiosa motivación que incluso va más allá del propio texto ad hoc que será comentado y que da sustento a aquélla.

En efecto, uno de los motivos es la presentación de un CASO en el Grupo de CONSULTAS RÁPIDAS de Telegram por parte de la colega Lorena Scaglione de Casilda, Santa Fe, Argentina referente a un paciente de 89 años, asintomático, que en un registro Holter presentó en forma alternante conducción AV tipo Wenckebach y BAVC.

El caso motivó que Juan Carlos Manzzardo de Mendoza, Argentina recordara el Caso Nº 4 de la Sesión de Imágenes del sábado 27 de enero en la que el Maestro Raimundo Barbosa Barros presentara a una mujer de 76 años con episodio sincopal cuyo ECG mostrara un avanzado trastorno de conducción que desapareció al descubrirse que la paciente presentaba un severo hipotiroidismo que fue corregido con terapia sustitutiva hormonal.

Por lo tanto, Juan Carlos sugirió que en el caso de Lorena se procediera a dosar las hormonas tiroideas antes de la indicación del implante de un MP;

Barbosa Barros había expresado a raíz de su caso “Se recomienda que todos los pacientes con bloqueo AV de origen desconocido reciban una evaluación cuidadosa de la función tiroidea especialmente en pacientes de edad avanzada antes de INDICAR un marcapasos permanente. Nosotros debemos reemplazar tiroxina si se diagnostica el hipotiroidismo”

En búsqueda de bibliografía que diera sustento a la conducta a adoptar, se halló el siguiente trabajo publicado en octubre de 2012 en el Journal of Cardiology* que entonces será comentado en la columna de la NOTICIA DEL DÍA de hoy y que trata del pronóstico después del tratamiento con suplementos hormonales o medicamentos antitiroideos en pacientes con disfunción tiroidea y que además presentan Bloqueo auriculoventricular.

El hipotiroidismo no es una causa infrecuente de bloqueo auriculoventricular completo (AV) en la práctica clínica y se cree que es una causa reversible del mismo y curable cuando se instaura la terapia con levotiroxina.

Pocos informes han descrito un bloqueo AV reversible causado por hipertiroidismo.

Sin embargo, se desconoce a ciencia cierta si es esperable que los pacientes con bloqueo AV tengan un curso benigno después del inicio del tratamiento apropiado para la disfunción tiroidea.

Hallazgos de los propios autores sugieren que una enfermedad de conducción AV es causada realmente por la insuficiencia hormonal en menos de una cuarta parte de los pacientes con hipotiroidismo y que los pacientes con bloqueo AV sintomático e hipertiroidismo evidente o subclínico casi siempre necesitan un marcapasos permanente.

Según las pautas contemporáneas, la implantación de marcapasos generalmente se considera innecesaria en pacientes con “disfunción tiroidea asociada con bloqueo AV” (TDAB por sus siglas en inglés). Sin embargo, no se sabe si los pacientes con TDAB pueden esperar un curso benigno después del inicio de la terapia médica apropiada. Además, el tiempo transcurrido entre la terapia inicial para la disfunción tiroidea y la recuperación del bloqueo AV no está clara. Por lo tanto, la estrategia apropiada para los pacientes con bloqueo AV en asociación con la disfunción tiroidea sigue siendo un desafío para los médicos.

Por lo tanto los autores se propusieron examinar el curso clínico de pacientes consecutivos ingresados con el diagnóstico de “bloqueo AV” e hipo / hipertiroidismo ​​en su institución, el Departamento de Cardiología del Siyami Ersek Cardiovascular and Thoracic Surgery Center, de Estanbul, Turquía.

El grupo de estudio consistió en pacientes con bloqueo AV de grado II o III y bradiarritmia (≤40 lpm) excluyendo pacientes con infarto de miocardio, anomalías electrolíticas, toxicidad digitálica y síncope vasovagal.

La disfunción tiroidea se diagnosticó cuando la TSH y los niveles de tiroxina no se hallaban en rangos normales definidos. El bloqueo AV se determinó mediante un electrocardiograma de superficie (ECG) y se evaluó la relación de causa y efecto entre el bloqueo AV y la disfunción tiroidea.

De 668 pacientes considerados, 29 (4.3%) tenían hipotiroidismo (19 con cuadro manifiesto) y 21 (3.1%) tenían hipertiroidismo (8 con clínica manifiesta).

El hallazgo ECG más frecuente fue bloqueo AV completo (en 27 de los 50 pacientes). Diez pacientes tenían bradiarritmia y 13 tenían bloqueo AV de segundo grado.

El estado eutiroideo se logró en 10 pacientes hipotiroideos (34%) y en 7 hipertiroideos (33%) con terapia hormonal sustitutiva y antitiroidea, respectivamente, durante el período de seguimiento (≤21 días).

Se encontró que la disfunción tiroidea no estaba relacionada con el bloqueo AV en 40 pacientes (80%). 

Sin embargo, en 4 de cada 10 pacientes con bloqueo AV relacionado con la disfunción tiroidea, la resolución del bloqueo AV se produjo sólo después de la colocación del marcapasos (> 21 días).

En general, a 44 de 50 (88%) pacientes con bloqueo AV en asociación con la disfunción tiroidea se les implantó un marcapasos permanente.

De 6 pacientes que no recibieron un marcapasos, 2 tenían bloqueo AV completo y 4 tenían bradiarritmia.

En conclusión el bloqueo AV asociado con la disfunción tiroidea necesita una gran atención, independientemente del tipo de enfermedad tiroidea. Los pacientes con bloqueo AV de II y / o III grado en el contexto de la disfunción tiroidea casi siempre necesitan inserción permanente de marcapasos incluso después de la normalización del estado tiroideo.

Se puede argumentar que si el bloqueo AV no mejora con el tratamiento de la disfunción tiroidea, existen dos posibilidades; ninguna relación con la disfunción tiroidea o se produjo daño irreversible inducido por la enfermedad.

Sin embargo, definir la causa exacta del bloqueo AV irreversible no es de importancia clínica porque se debe colocar un marcapasos en ambas situaciones.

* Ozcan KS, Osmonov D, Erdinler I, Altay S, Yildirim E, Turkkan C, Hasdemir H, Cakmak N, Alper AT, Satilmis S, Gurkan K. Atrioventricular block in patients with thyroid dysfunction: prognosis after treatment with hormone supplementation or antithyroid medication. J Cardiol. 2012 Oct;60(4):327-32. doi: 10.1016/j.jjcc.2012.05.012. Epub 2012 Jun 26.

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