23.06.2017

Electrocardiogeriatría

La NOTICIA DEL DÍA de hoy tendrá un aspecto narcisista y autoreferencial porque se ocupará del ECG en edad avanzada, que los autores españoles que motivan el comentario denominan Electrocardiogeriatría*.

Sintetizan señalando que el ECG presenta cambios sustanciales asociados con el envejecimiento. De hecho, la probabilidad de tener un ECG “normal” disminuye con la edad. Los hallazgos más comunes son el patrón de hipertrofia ventricular izquierda, la desviación del eje hacia la izquierda y el ensanchamiento del QRS. El bloqueo interauricular (BIA-A) está frecuentemente presente, principalmente en su forma parcial. La prevalencia de fibrilación auricular aumenta de 6-7% a los 65-74 años y a 13-17% a los 75 años.

Recuerdan que el envejecimiento produce cambios estructurales y funcionales en el sistema cardiovascular; el miocardio sufre un aumento de rigidez debido a fibrosis e hipertrofia. Estas modificaciones estructurales pueden observarse en el electrocardiograma de superficie que a menudo se agrega a cambios estructurales en estructuras cardíacas adicionales (configuración del tórax, enfisema y / o aumento de la adiposidad comunes en edades más avanzadas). El concepto de un ECG “normal” a edad avanzada no está claro, ya que se observan anormalidades en la mayoría de las personas mayores de 65 años, aunque hay una gran variación entre los registros. Estas variaciones del ECG se hacen más pronunciadas en edades extremas, como en las personas centenarias, y se asocian con un peor estado de salud, pero no claramente con una disminución de la esperanza de vida.

Un ECG “normal” se encuentra sólo en el 8% de los centenarios, y es aún más raro en los hombres que en las mujeres. Algunas anormalidades como el aleteo auricular, las extrasístoles auriculares y ventriculares, el bloqueo de rama derecha e izquierda y el bloqueo AV de primer grado son también más comunes en los hombres. Estas diferencias sexuales pueden estar relacionadas con el estilo de vida y un mayor consumo de tabaco y alcohol en hombres que en mujeres, además de variables fisiológicas relacionadas con el sexo.

En cuánto a los cambios específicos, observan que la amplitud del QRS puede aumentar con la edad incluso en personas con un ventrículo izquierdo normal. El diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda basado en criterios ECG en los ancianos es con frecuencia poco fiable y carece de sensibilidad y especificidad en comparación con los hallazgos del ecocardiograma. La desviación del eje también es común, especialmente la rotación hacia la izquierda, y es atribuible a los cambios anatómicos en la posición del corazón y la fibrosis del fascículo anterior de la rama izquierda. La participación del fascículo posterior en personas de edad avanzada sin cardiopatía es menos común. Ondas de tipo QS puede observarse en personas añosas sin enfermedad coronaria, debido a la fibrosis senil. Esto puede imitar un patrón de infarto pseudo-septal.

En cuanto al segmento ST y onda T señalan los autores que la repolarización con frecuencia cambia con la edad, el segmento ST a menudo presenta aplanamiento, y depresión que se puede ver en cara lateral. La onda T se reduce en amplitud y podría presentar enlentecimiento, pero la inversión de onda T en ausencia de trastorno de conducción intraventricular o hipertrofia es anormal y podría ser indicativa de isquemia subendocárdica. La duración del intervalo QT podría ser mayor, pero normalmente se encuentra dentro de los límites normales para una población sana, excepto en los casos en que la prolongación del intervalo QT tiene un origen farmacológico. Los fármacos que causan la prolongación del intervalo QT como efecto secundario, como antipsicóticos, amiodarona, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos y antibióticos, se utilizan frecuentemente en pacientes ancianos, por lo que se debe considerar la monitorización del ECG en estos casos.

Las arritmias más comunes observadas en todas las edades son las extrasístoles auriculares y ventriculares. La frecuencia de las extrasítoles es mayor en presencia de BIA-A, que también aumenta el riesgo de otras arritmias supraventriculares, como la fibrilación auricular (FA) o el aleteo. El BIA-A es una consecuencia de la fibrosis auricular, fuertemente relacionada con la edad, que produce una disminución de la transmisión eléctrica y la activación auricular. Este bloqueo interauricular se clasifica como parcial, definido como una prolongación de la duración de la onda P (≥ 120 ms) o avanzado, cuando la duración de la onda P es ≥ 120 ms y se observa un patrón bifásico en II, III y aVF. El BIA-A es muy frecuente en la vejez, y está presente en la mitad de los centenarios. Este patrón ha sido descrito como una condición previa a la FA y ha sido denominado como síndrome de Bayés cuando se asocia con arritmias supraventriculares. Puede ocurrir en casos de dilatación auricular pero también en aurículas de tamaño normal.

La prevalencia de FA / aleteo auricular también aumenta con la edad de 6-7% a los 65-74 años y de 13-17% a los 75-90 años, y casi un 25% en personas centenarias. La presencia de FA y BIA-A son marcadores de peor pronóstico, con menor esperanza de vida, mayor proporción de demencia, y peor estado de salud percibido. Se pueden observar otros ritmos supraventriculares como el ritmo auricular ectópico o de la unión en el Holter de 24 horas. Se han registrado salvas cortas de taquicardia ventricular en pacientes asintomáticos en  estos registros, en ausencia de enfermedad cardiaca conocida. Estos episodios tienen implicancias pronósticas que se desconocen.

También los cambios fibrocálcicos en el sistema de conducción son responsables de los trastornos de conducción y de bloqueos en diferentes niveles. La frecuencia cardíaca disminuye con la edad, y la incompetencia cronotrópica es común. Hay diferencias específicas de sexo, y las mujeres tienden a tener una mayor frecuencia cardíaca. La degeneración del tejido específico del nodo sinusal es responsable del bloqueo sino-auricular. La aparición de arritmias supraventriculares alternando con pausas sinusales se conoce como síndrome del seno enfermo o enfermedad del nódulo sinusal. El avance de la edad es el factor de riesgo más importante para la disfunción del nódulo sinusal. La degeneración progresiva del sistema de conducción que involucra al nódulo AV es responsable de la prolongación del intervalo PR y del fenómeno de Wenckebach, asintomáticos en la mayoría de los casos. Los casos avanzados pueden presentarse como bloqueo AV completo, que requiere implante de marcapasos. Dado que los pacientes ancianos suelen ser tratados con medicamentos bradicardizantes, como los betabloqueantes, la amiodarona, la digoxina o los bloqueadores de los canales de calcio, el tratamiento debe revisarse cuidadosamente para descartar causas reversibles de bradicardia en pacientes ingresados ​​por esta razón.

En la población general el pronóstico del bloqueo de la rama depende de la etiología subyacente, pero en los ancianos puede ocurrir como un proceso aislado debido a los cambios fibróticos en el sistema de conducción, y es más frecuente en los pacientes varones. La rama derecha es la más fácilmente afectada. Los bloqueos fasciculares anteriores o posteriores izquierdos pueden producir desviación del eje eléctrico.

En conclusión, el porcentaje de patrones electrocardiográficos anormales en pacientes ancianos es muy alto y aumenta con la edad. La fibrosis es responsable de la mayoría de los cambios descritos. El envejecimiento produce modificaciones de ECG que imitan patologías prevalentes, por lo que el diagnóstico diferencial puede ser difícil. Existen patrones que sugieren un mayor riesgo de arritmias y requieren un seguimiento cuidadoso para prevenir las complicaciones tromboembólicas. La FA es un marcador de peor pronóstico y de la percepción del estado de salud.

* Vicent L, Martínez-Sellés M. Electrocardiogeriatrics: ECG in advanced age. J Electrocardiol. 2017 Jun 8. pii: S0022-0736(17)30177-2. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.06.003. [Epub ahead of print] Review.

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