14.12.2017

Estrategias de control del ritmo versus estrategias de control de frecuencia para la FA y el AA

 

El Editor cree haber explicado por lo menos una vez el procedimiento de gestación de la NOTICIA DEL DÍA.

El propio contenido de la de hoy, amerita a su criterio refrescar la metodología utilizada:

De temas prefijados con antelación que a su criterio son de interés actual, no solo propio sino del colectivo de colegas que integran el FIAI, vía PubMed se reciben actualizaciones en forma diaria o semanal de los nuevos trabajos indexados: Fibrilación auricular, Síndrome de Brugada, Repolarización precoz, BIA y Síndrome de Bayés, Hipertensión, Diabetes, Rehabilitación cardiovascular, Insuficiencia cardíaca, Valvulopatías, Dispositivos, etc.

El primer paso de selección surge del atractivo que puede resultar el título y la consiguiente lectura del abstract; cumplido este requisito que tiene la función de filtro quasi final, se pasa a la lectura del texto completo sobre el que se realizarán los comentarios que darán cuerpo a la NOTICIA.

Tal aconteció con la lectura de un abstract sobre Fibrilación auricular que sorprendió al Editor aunque el tema resultaba ser uno tratado miles de veces en la literatura: la comparación entre la estrategia de control del ritmo vs la de control de frecuencia,

Lo sorprendente resultó que los autores concluyeran recomendando que la estrategia de elección sería siempre que fuera posible, el control de frecuencia, ya que el control de ritmo aumentaba significativamente el riesgo de un evento adverso grave: según la evidencia actual, parece que la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular deben tratarse con una estrategia de control de frecuencia a menos que existan razones específicas (p. Ej., Pacientes con síntomas insoportables por fibrilación auricular o pacientes con inestabilidad hemodinámica por fibrilación auricular) que justifiquen una estrategia de control del ritmo)

Por lo tanto, se fue anunciando que la NOTICIA DEL DÍA sería el comentario de una publicación de octubre de este año en Plos One*, que se ocupa mediante una revisión sistemática y un metaanálisis de los efectos de las estrategias de control del ritmo versus las estrategias de control de frecuencia para la fibrilación auricular y el aleteo auricular: una revisión sistemática con metanálisis y análisis secuencial de prueba.

Parten los autores dinamarqueses de considerar que la fibrilación auricular y el aleteo auricular se pueden manejar mediante una estrategia de control del ritmo o una estrategia de control de la frecuencia, pero que la evidencia sobre los efectos clínicos de estas dos estrategias de intervención no está clara siendo entonces el objetivo evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de ambas estrategias.

A tales efectos se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, Web of Science, BIOSIS, Google Scholar, clinicaltrials.gov, TRIP, EU-CTR, Chi-CTR e ICTRP para los ensayos elegibles que comparaban cualquier estrategia de control del ritmo con cualquier estrategia de control de frecuencia en pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular publicados antes de noviembre de 2016.

Los resultados primarios fueron mortalidad por todas las causas, eventos adversos graves y calidad de vida mientras que los resultados secundarios fueron accidente cerebrovascular y fracción de eyección.

Se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios y de efectos fijos y fue elegido el resultado más conservador como resultado primario. Utilizaron el Análisis Secuencial de Prueba (TSA, Trial Sequential Analysis) para controlar los errores aleatorios.

Con una metodología que resulta apropiada según este Editor, los autores reconocen que los ensayos clínicos aleatorizados seleccionados tenían un alto riesgo de sesgo; se incluyeron no obstante 25 ensayos clínicos aleatorizados (n = 9354 participantes),

El metanálisis mostró que las estrategias de control del ritmo frente a las estrategias de control de la frecuencia aumentaban significativamente el riesgo de un evento adverso grave (cociente de riesgo [RR]: 1,10; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,02 a 1,18; p = 0,02; I2 = 12% (IC del 95%: 0,00 a 0,32); 21 ensayos), pero la TSA no confirmó este resultado (IC ajustado a la TSA de 0,99 a 1,22).

El aumento del riesgo de un evento adverso grave no parecía ser causado por ningún componente individual del resultado compuesto.

El metanálisis mostró que las estrategias de control del ritmo versus las estrategias de control de la frecuencia se asociaron con una mejor puntuación del componente físico SF-36 (diferencia de medias (MD), 6,93 puntos, IC del 95%, 2,25 a 11,61; P = 0,004; I2 = 95% (95 % CI 0,94 a 0,96); 8 ensayos) y fracción de eyección (DM, 4,20%; IC del 95%, 0,54 a 7,87; P = 0,02; I2 = 79% (IC del 95%: 0,69 a 0,85); 7 ensayos), pero TSA no confirmó estos resultados

Tanto el metanálisis como la TSA no mostraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas, la puntuación del componente mental SF-36, el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure y el accidente cerebrovascular.

Vale aclarar que el SF-36 es un cuestionario de 36 preguntas que corresponden a 8 áreas de salud que es universalmente utilizado

Las estrategias de control del ritmo en comparación con las estrategias de control de la frecuencia parecen aumentar significativamente el riesgo de un evento adverso grave en pacientes con fibrilación auricular.

Según la evidencia actual, parece que la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular deben tratarse con una estrategia de control de frecuencia a menos que existan razones específicas (p. Ej., Pacientes con síntomas insoportables por fibrilación auricular o pacientes con inestabilidad hemodinámica por fibrilación auricular) que justifiquen una estrategia de control del ritmo

Obviamente, se necesitan más ensayos aleatorios con bajo riesgo de sesgo y bajo riesgo de errores aleatorios para confirmar estos hallazgos.

* Sethi NJ, Feinberg J, Nielsen EE, Safi S, Gluud C, Jakobsen JC. The effects of rhythm control strategies versus rate control strategies for atrial fibrillation and atrial flutter: A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. PLoS One. 2017 Oct 26;12(10):e0186856. doi: 10.1371/journal.pone.0186856. eCollection 2017.

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