13.12.2017

Eventos coronarios que complican la endocarditis infecciosa.

Tal como señalan los autores de la publicación que será comentada en la NOTICIA DEL DÍA, investigadores provenientes de dos instituciones de Marsella, Francia, a pesar de las mejoras recientes en su diagnóstico y tratamiento, la endocarditis infecciosa (EI) sigue asociada con una alta tasa de mortalidad y alto riesgo de eventos embólicos, siendo las dos localizaciones más graves las que ocurren en territorios de las arterias cerebral y coronaria*.

Aunque el riesgo global de embolia es muy alto en la EI, la incidencia de embolia coronaria es relativamente baja, oscilando entre el 3% y el 11%. Sin embargo, hay muy pocos datos disponibles sobre EI complicados por SCA. Dado que solo se han publicado informes de casos y pequeños estudios hasta la fecha, los autores recurren a su gran base de datos para evaluar la incidencia real y las características del SCA en dicha población de EI.

El objetivo del estudio fue describir la incidencia y los mecanismos del SCA asociados con la EI, evaluar su impacto pronóstico y describir su manejo.

Diseñaron entonces un estudio de cohorte observacional prospectivo, en el que se incluyeron todos los pacientes con un diagnóstico definitivo de EI estudiando la incidencia, el mecanismo y el pronóstico de los pacientes que presentaran un SCA durante la evolución de la enfermedad de base.

Entre 1210 pacientes consecutivos con IE definitiva, 26 pacientes (2,2%) desarrollaron un SCA.

Veintitrés pacientes (88%) tenían una embolia coronaria. Dos pacientes tenían compresión coronaria por un absceso o un pseudoaneurisma y un paciente tenía una obstrucción de su bioprótesis y el ostium coronario izquierdo por una gran vegetación. 

Entre los 26 pacientes, 13 presentaron un STEMI, 12 un NSTEMI y 1 fue diagnosticado después de un episodio de muerte súbita. Las localizaciones de anomalías del ECG fueron cara anterior en nueve pacientes, inferior en cinco, inferolaterales en tres y lateral en tres.

La troponina I media fue de 40 ± 67 ng / ml. La angiografía coronaria por cateterismo se realizó en 16 pacientes y los otros pacientes solo tuvieron una angiografía coronaria con Tomografía Computarizada de Corte Múltiple (TCMC).

Diecinueve (73%) pacientes con SCA desarrollaron insuficiencia cardíaca y esta complicación fue 2,5 veces más frecuente que en pacientes sin SCA (p <0,0001). En la población de SCA, la tasa de mortalidad fue dos veces mayor que la población sin SCA.

Debido a la baja incidencia de eventos coronarios en la EI, los datos de la literatura actual sobre el manejo de estos pacientes son deficientes y no brindan recomendaciones claras. Se han propuesto varias estrategias terapéuticas, que incluyen terapia trombolítica, revascularización percutánea con trombectomía, dilatación con balón con o sin stent, revascularización mediante embolectomía quirúrgica o reemplazo valvular aórtico en caso de compresión coronaria por un absceso aórtico.

La intervención primaria coronaria percutánea y la farmacoterapia dependen de un enfoque caso por caso en este tema crítico. De hecho, estos pacientes presentaron frecuentemente insuficiencia cardíaca, baja fracción de eyección, inestabilidad hemodinámica, arritmias y el manejo debió ser realizado por equipos experimentados.

Varios pacientes tuvieron hemorragia concomitante, especialmente en la localización cerebral, lo que complica el curso clínico y el tratamiento óptimo del SCA. La cirugía valvular es la piedra angular del manejo de estos casos y puede realizarse en caso de emergencia cuando esté indicado.

En el estudio, la presentación de un SCA se asoció con una alta tasa de insuficiencia cardíaca y muerte, y justificó el tratamiento mediante un enfoque de colaboración con un equipo altamente experimentado.

La síntesis final que quda como conclusión es que el SCA es una complicación rara de la EI, pero se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y una alta tasa de mortalidad.

* Roux V, Salaun E, Tribouilloy C, Hubert S, Bohbot Y, Casalta JP, Barral PA, Rusinaru D, Gouriet F, Lavoute C, Haentjens J, Di Biscegli M, Dehaene A, Renard S, Casalta AC, Pradier J, Avierinos JF, Riberi A, Lambert M, Collart F, Jacquier A, Thuny F, Camoin-Jau L, Lepidi H, Raoult D, Habib G. Coronary events complicating infective endocarditis. Heart. 2017 Dec;103(23):1906-1910. doi: 10.1136/heartjnl-2017-311624. Epub 2017 Jun 22.

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