29.12.2017

Ezetimibe más estatinas para la prevención del ACV

La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar un ensayo clínico derivado del gran trial IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) publicado en 2014 que motivó que el blog de la SEC publicara un comentario que tituló IMPROVE-IT, un punto de inflexión en el tratamiento hipolipemiante*

En este caso, los autores, encabezados por el Dr. Eugene Braunwald, evaluaron la incidencia y los predictores de ACV después de la estabilización del SCA de pacientes que habían participado del IMPROVE-IT. En particular investigaron la eficacia de la adición de ezetimibe a la simvastatina para la prevención del primer accidente cerebrovascular y otros eventos cardiovasculares posteriores, con un enfoque particular en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular previo**.

La hipótesis de investigación inicial fue que el subgrupo de alto riesgo con un accidente cerebrovascular previo obtendría grandes beneficios absolutos para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico recurrente y otros eventos aterotrombóticos con la adición de ezetimibe a la terapia con estatinas.

Los investigadores partieron del conocimiento que los pacientes que experimentan un síndrome coronario agudo tienen un mayor riesgo de eventos isquémicos recurrentes, incluido el accidente cerebrovascular y que el ezetimibe mejoraba los resultados cardiovasculares cuando era agregado al tratamiento con estatinas luego de producida la estabilización.

Por ello se propusieron investigar la eficacia de la mencionada adición para tal prevención en la estrategia hipolipemiante.

De esta forma, los pacientes cursando un SCA fueron aleatorizados a un régimen de placebo / simvastatina o ezetimibe / simvastatina y seguidos durante una mediana de 6 años.

La eficacia del tratamiento se evaluó para toda la población y por subgrupos para los eventos primero y total (primero y posterior) para los puntos finales del accidente cerebrovascular de cualquier etiología, subtipos de accidente cerebrovascular y el punto final primario a los 7 años.

De 18.144 pacientes, 641 (3.5%) experimentaron al menos 1 episodio de stroke; la mayoría de los eventos fueron isquémicos (527, 82%). 

Los predictores independientes de accidente cerebrovascular incluyen accidente cerebrovascular previo, edad avanzada, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, infarto de miocardio y disfunción renal.

Hubo una reducción no significativa en el primer evento de accidente cerebrovascular de cualquier etiología (4,2% versus 4,8%; hazard ratio [HR], 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,73-1,00; P = 0,052) con ezetimiba / simvastatina versus placebo / simvastatina, impulsado por una reducción significativa del 21% en el accidente cerebrovascular isquémico (3,4% versus 4,1%; HR, 0,79; IC del 95%, 0,67-0,94; p = 0,008) y un aumento no significativo del ictus hemorrágico (0,8% versus 0,6% ; HR, 1,38; IC del 95%, 0,93-2,04; P = 0,11).

La evaluación de los eventos totales, incluidos los primeros episodios y todos los accidentes cerebrovasculares recurrentes, mostró que la estrategia ezetimibe / simvastatina producía una reducción del accidente cerebrovascular de cualquier etiología (HR, 0,83, IC 95%, 0,70-0,98, P = 0,029) y del accidente cerebrovascular isquémico (HR, 0,76; IC 95%, 0,63 -0,91; P = 0,003). 

Los pacientes que habían sufrido un accidente cerebrovascular antes de la aleatorización tenían un mayor riesgo de recurrencia y demostraron una reducción absoluta del riesgo del 8,6% para un accidente cerebrovascular de cualquier etiología (10,2% versus 18,8%; número necesario para tratar = 12; HR, 0,60; 95% IC, 0.38-0.95; P = 0.030) y 7.6% para el accidente cerebrovascular isquémico (8.7% versus 16.3%; número necesario para tratar = 13; HR, 0.52; IC 95%, 0.31-0.86; P = 0.011) con ezetimibe agregado a terapia con simvastatina

Por lo tanto, la adición de ezetimibe a la simvastatina en pacientes estabilizados después del síndrome coronario agudo reduce la frecuencia del accidente cerebrovascular isquémico, con un efecto particularmente grande en pacientes con un accidente cerebrovascular previo.

* Francisco Xavier García Moll.  IMPROVE-IT, un punto de inflexión en el tratamiento hipolipemiante. Cardiología hoy / Blog. https://secardiologia.es/multimedia/blog/5776-el-estudio-improve-it-marca-un-punto-de-inflexion-en-la-historia-del-tratamiento-hipocolesterolemiante

** Bohula EA, Wiviott SD, Giugliano RP, Blazing MA, Park JG, Murphy SA, White JA, Mach F, Van de Werf F, Dalby AJ, White HD, Tershakovec AM, Cannon CP, Braunwald E. Prevention of Stroke with the Addition of Ezetimibe to Statin Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome in IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2017 Dec 19;136(25):2440-2450. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029095. Epub 2017 Sep 30.

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