13.09.2017

Fibrosis miocárdica y arritmias ventriculares

La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de analizar una revisión realizada por autores italianos que se propuso investigar la relación entre la presencia de fibrosis miocárdica como predictor de taquiarritmias ventriculares*.

Parten los investigadores de recordar que la fibrosis miocárdica es un patrón común en el establecimiento de diferentes enfermedades del corazón y que promueve taquiarritmias ventriculares creando un sustrato vulnerable para la actividad reentrante y favoreciendo a su vez la aparición de desencadenantes de las arritmias.

Actualmente, la detección de realce tardío por parte de la resonancia magnética cardíaca (LGE por sus siglas en inglés) se considera el método de referencia para la evaluación no invasiva de la fibrosis ventricular. Varios estudios y metaanálisis han demostrado que la fibrosis ventricular detectada por LGE es un poderoso predictor de eventos taquiarrítmicos ventriculares en la miocardiopatía dilatada isquémica, no isquémica y en pacientes con miocardiopatía hipertrófica.

Se demostró que tanto la presencia como la extensión de la fibrosis ventricular se correlacionan con la aparición de arritmias ventriculares y la muerte súbita cardiaca, independientemente del grado de disfunción ventricular izquierda. Basándose en estos resultados, se ha sugerido la evaluación de la fibrosis ventricular como un marcador cuya evaluación permite mejorar la toma de decisiones para la terapia con CDI en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

La fibrosis detectada por LGE muestra patrones distintos en diferentes cardiopatías, pero generalmente presenta un buen valor pronóstico para arritmias ventriculares, especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

La acumulación de evidencia sobre el poder pronóstico de la fibrosis ventricular está disponible en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica (ICM por sus siglas en inglés), no isquémica y en la miocardiopatía hipertrófica.

En los pacientes con ICM, la fibrosis ventricular suele ser subendocárdica o transmural, y se ajusta a la distribución de la arteria coronaria ocluida.

El tejido cicatrizal está presente en casi todos los pacientes después del infarto de miocardio y generalmente consiste en un núcleo homogéneo rodeado por una zona gris. Numerosos estudios han demostrado que la fibrosis ventricular evaluada por LGE es un potente predictor de eventos taquiarrítmicos ventriculares en pacientes con ICM con disfunción ventricular.

Después de la publicación de algunos estudios de pequeña dimensión, en 2009 Roes et al. informaron datos de 91 pacientes post-IAM, a los que se implantó un CDI.

En esta población, la extensión progresiva de la zona gris del infarto fue predictor de un tratamiento adecuado con un índice de riesgo ajustado de 1,49 por 10 gr de aumento (intervalo de confianza del 95% (IC): 1,01-2,20).

Los resultados se confirmaron en el estudio posterior de Demirel et al., que siguió 99 pacientes ICM con CDI implantado en un período de seguimiento de 5,4 años. El análisis multivariable de los datos mostró que la relación entre la zona peri infarto y el núcleo del mismo se asoció de forma independiente y significativa con la descarga apropiada del dispositivo, mientras que la edad y la fracción de eyección más baja se asociaron independientemente con la mortalidad por todas las causas, principalmente por insuficiencia cardiaca. Este resultado sugiere una mayor especificidad de LGE para la MS.

El poder predictivo de taquiarritmias ventriculares por parte de la detección de realce tardío se demostró por dos meta-análisis.

Los eventos arrítmicos ventriculares fueron más frecuentes en pacientes con cicatrices ventriculares de mayor extensión.

En los pacientes con Miocardiopatía dilatada no isquémica (NICM por sus siglas en inglés), la cicatriz está presente sólo en aproximadamente el 30-40% de los casos y generalmente muestra un patrón irregular con localización miocárdica o subepicárdica media. Por lo tanto, mientras que en los pacientes ICM la cantidad de fibrosis se utiliza para la estratificación de riesgo, en los pacientes NICM la distinción dicotómica entre presencia / ausencia de LGE se adopta clínicamente para diferenciar a los pacientes con mayor riesgo de eventos arrítmicos. Se necesitan más estudios en pacientes con NICM para entender si la ubicación y la cantidad de la cicatriz están asociadas con mayores riesgos arritmológicos.

Numerosos estudios señalaron el poder predictivo de LGE para MS en pacientes con NICM. Es importante destacar que en la mayoría de estos estudios los grupos de pacientes sin LGE no experimentaron ningún evento arrítmico.

En los pacientes con Miocardiopatía hipertrófica (MCH), las áreas densas de fibrosis de reemplazo están generalmente presentes en las regiones hipertrofiadas que implican la pared miocárdica media, con una distribución multifocal irregular, o localizadas en las áreas de unión entre el ventrículo derecho y el izquierdo.

Los datos sobre el valor pronóstico de LGE para las arritmias ventriculares son menos uniformes en los pacientes con MCH que en los pacientes con ICM / NICM. El primer metaanálisis de 1.063 pacientes con HCM por Green et al. en 2012 simplemente sugirió una tendencia para el poder predictivo  del LGE para los eventos de MS, sin llegar a significación estadística. De manera diferente, el reciente metanálisis de Weng et al., que incluyó una población de 2.993 pacientes con HCM, mostró robustamente poder predictivo del realce tardío para MS con una odds ratio de 3,41 (95% CI: 1,97-5,94). Tanto la presencia como la extensión de LGE parecían ser fuertes predictores independientes de MS en pacientes con HCM, incluso después de ajustar las características basales. La cuantificación de la extensión de LGE en lugar de la presencia de LGE puede ser más útil clínicamente porque hasta el 70% de los pacientes con HCM muestran algún grado de LGE en CMR.

Estos hallazgos de estas tres importantes cardiopatías en las que las arritmias ventriculares son causales de MS proporcionan elementos de valor para la evaluación del realce tardío en búsqueda de áreas de fibrosis.

* Marcello Disertori, Michela Masè and Flavia Ravelli, Myocardial fibrosis predicts ventricular tachyarrhythmias, Trends in Cardiovascular Medicine,

http://dx.doi.org/10.1016/j.tcm.2017.01.011

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