09.07.2017

Las vías accesorias y los cambios de paradigma

La NOTICIA DEL DÍA hoy se funda en una doble motivación que excede el límite que podría esgrimirse cuál sería que el que será comentado es una mera serie de escasos tres casos. Atrapó al Editor la palabra “paradigma” que se halla en el propio título del texto*.

Es un tema aparentemente alejado del artículo del Ann Noninvasive Electrocardiol donde el vocablo “paradigma” adquiere dimensión de gatillo para esta NOTICIA. Es en el Foro de Discusión del Ciclo de Conversaciones en Actualidad en Enfermedad de Chagas donde acaloradamente se discute la propuesta del cambio de paradigma que en el campo de aquella Enfermedad patrimonio de nuestros pueblos latinoamericanos representaría desplazarse desde “el parásito” al “paciente”; quizás por la especificidad de este debate necesario la NOTICIA DEL DÍA deba ocuparse de este otro “cambio de paradigma” tan bien fundamentado por Oscar Mordini en el DOCUMENTO de su autoría “Los Cardiólogos y  la Enfermedad de Chagas.  ¿Hacia un nuevo Paradigma de Intervención?”  que es de lectura obligatoria por la profundidad de sus reflexiones.

El segundo motivo de aquella doble motivación es que una vez más entre los autores del paper se halla el miembro del FIAI, actual Presidente del ISE y Editor del Journal of Electrocardiology, Adrián Baranchuk.

Entonces la preexcitación intermitente indicativa de una vía accesoria que sería de ¿”bajo riesgo”? y si tal manera de pensar es el ¿momento para sostener un cambio de paradigma? será motivo del comentario que se hará a continuación.

En el artículo del Annals se presentan tres pacientes con pérdida intermitente del patrón de preexcitación en el ECG que fueron sometidos a un estudio electrofisiológico.

A pesar de la conducción por una vía accesoria (PA por sus siglas en inglés) lenta, en cada caso se documentó una conducción anterógrada rápida, ya sea durante la fibrilación auricular espontánea o durante la estimulación auricular incremental (con isoproterenol);

Los autores realizaron una revisión de la literatura  concluyéndose que la preexcitación intermitente observada en el ECG de 12 derivaciones en reposo carece de especificidad suficiente para el diagnóstico de  vías accesorias con período refractario largo  y no puede considerarse un sustituto del estudio electrofisiológico en pacientes con este fenómeno electrocardiográfico.

Es comúnmente aceptado que la preexcitación intermitente detectada durante el ritmo sinusal es un hallazgo específico que indica la presencia de una vía accesoria (PA) que conduce mal en dirección anterógrada lo cuál no presenta riesgo de respuesta ventricular rápida durante la fibrilación auricular y posterior desarrollo de fibrilación ventricular.

Sin embargo, tal creencia se basa principalmente en las opiniones de expertos. La búsqueda bibliográfica no revela estudios grandes sobre APs intermitentemente conducentes con respecto al riesgo a largo plazo de desarrollar fibrilación ventricular.

Sólo unos pocos estudios pequeños sobre las propiedades electrofisiológicas de APs con conducción intermitente en el ECG de superficie están disponibles y son citados por los autores del paper.

En tal sentido recuerdan el caso publicado de un hombre de 34 años con bloqueo cardíaco de tercer grado, marcapasos DDD y sin evidencia de preexcitación  durante el ritmo de escape ventricular lento, sin embargo, con episodios rápidos de taquicardia antidrómica a través de una vía accesoria lateral adrenalino dependiente, durante las emociones / ejercicio. Este caso mostró claramente que un ECG en reposo puede ser extremadamente engañoso con respecto a la presencia de un vía accesoria con propiedades de conducción anterógrada clínicamente significativas. Por lo tanto, señalan, el objetivo de esta serie de tres casos fue profundizar en este tema para destacar un punto clínico relevante: la preexcitación intermitente no indica necesariamente conducción anterógrada deficiente y períodos refractarios largos.

Una búsqueda en la literatura identificó cuatro casos similares de preexcitación intermitente y, sin embargo, con conducción anterógrada rápida de la vía accesoria (incluyendo un caso de muerte súbita)

Por otra parte, un gran estudio que investigó a 1.007 pacientes con AP, informó que el 7% de los 56 pacientes que sufrieron paro cardiaco repentino tuvieron preexcitación intermitente en ECG en reposo.

Resumiendo estudios que mencionan y comentan, señalan que aproximadamente 14% (16/117) de PA con conducción intermitente mostraron una conducción anterógrada muy rápida, quizás más si todos los casos hubieran sido estudiados durante la infusión de isoproterenol. Este porcentaje no difiere mucho del observado en pacientes con preexcitación persistente. Dado que el estudio electrofisiológico se recomienda para la evaluación de las propiedades de las vías en pacientes asintomáticos con preexcitación persistente, ¿debería ser considerado en pacientes asintomáticos con preexcitación intermitente?

Los autores dejan planteada su creeencia que la conducción anterógrada rápida observada en los casos de preexcitación intermitente, refleja en su mayoría una alta sensibilidad a la catecolamina de algunos APs y que es posible que el porcentaje de tales APs catecolamino sensibles sea mayor entre AP intermitentes que entre APs con conducción anterógrada persistente. Por lo tanto, la sensibilidad a la catecolamina puede ser un factor importante que limite la utilidad de las pruebas no invasivas en la evaluación de las propiedades de AP. El test de esfuerzo considerado útil en este sentido puede también no ser lo suficientemente específico como para descartar APs de riesgo con conducción anterógrada intermitente en la condición de reposo.

La pérdida repentina de preexcitación durante la prueba de esfuerzo no siempre excluye la conducción rápida de AP durante la administración de isoproterenol o la muerte súbita. Tal vez la prueba de isoprenalina, similar a la prueba de adenosina propuesta por Daubert et al. en 1988, deba considerarse en casos seleccionados de WPW.

Subraya el team integrado por Baranchuk que debe evitarse cualquier impresión de que se abogue por la ablación profiláctica rutinaria de estas APs intermitentes.

Por lo tanto el cambio de paradigma que se propones parte de señalar que la preexcitación intermitente observada en ECG de 12 derivaciones en reposo o durante el Holter de 24 horas carece de especificidad suficiente para el diagnóstico de AP con período refractario largo y no puede ser considerada un sustituto del estudio electrofisiológico en pacientes con este fenómeno electrocardiográfico.

¡Los cambios de paradigma, si ameritan, valen la pena de ser pensados y tenidos en cuenta! Esto corre a cuenta del Editor de la NOTICIA DEL DÍA, se trate de Chagas o de WPW intermitente.

* Jastrzębski M, Kukla P, Pitak M, Rudziński A, Baranchuk A, Czarnecka D. Intermittent preexcitation indicates “a low-risk” accessory pathway: Time for a paradigm shift? Ann Noninvasive Electrocardiol. 2017 May 12. doi: 10.1111/anec.12464. [Epub ahead of print]

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