06.08.2017

Medicamentos para dejar de fumar después del infarto

Una vez más desde la NOTICIA DEL DÍA nos ocuparemos de abordar el tema de una Epidemia uno de cuyos dramas más alarmantes es que la propia comunidad de colegas no la visualiza como tal, siendo que muchos de ellos se encuentran afectados y conviven naturalmente con su afección; tal acontece entre  miembros del FIAI y tal vez la lectura de esta breve introducción sea el motivo por el cuál muchos abandonen aquí la lectura

Nos referimos a la adicción tabáquica para lo cuál comentaremos una carta de investigación enviada al JAMA Cardiol y publicada recientemente*.

Somos conscientes que aunque adecuado y correcto científicamente, el uso de la palabra “adicción” puede resultar chocante y ese es el motivo por el cual, entre nuestra comunidad de cardiólogos el uso de medicamentos para dejar de fumar por prescripción en la práctica cotidiana después del infarto de miocardio entre pacientes mayores sea una verdadera rareza; por lo menos tal acontece en Argentina.

De manera paradójica a lo señalado, como está demostrado en numerosas investigaciones el período inmediato después del infarto de miocardio representa una oportunidad única para alentar a los pacientes a dejar de fumar. Las terapias farmacológicas, como el bupropión y la vareniclina, son eficaces y seguras y sin embargo, se desconoce la prevalencia de su uso entre los pacientes con infarto en la práctica comunitaria.

Con este antecedente los autores de la carta señalan que entre los 183.783 ingresos por IAM entre abril de 2007 y diciembre de 2013, 28.242 pacientes (15.4%) eran fumadores actuales o recientes, cifra si se quiere envidiable desde nuestros países donde las tasas de tabaquismo son mucho mayores, ya se trate de la población general o la de portadores de infarto de miocardio.

Los medicamentos recetados para dejar de fumar incluidos en el estudio fueron el bupropión y la vareniclina; Las terapias de reemplazo de nicotina estaban disponibles sin receta médica y no son objeto de este análisis. La prescripción temprana de aquellos medicamentos se definió como la prescripción de una receta dentro de los 90 días posteriores al alta o el suministro o prescripción previo a la admisión. La duración del uso de una de las drogas se definió como el tiempo desde el primera prescripción hasta la fecha del final esperado del suministro.

Se encontró que entre los 9193 pacientes fumadores con IAM en la cohorte, 8942 pacientes (97%) recibieron asesoramiento para dejar de fumar durante su hospitalización, pero sólo 647 pacientes (7%) tuvieron una prescripción temprana (bupropión, n = 306 [ 47,3%] y vareniclina, n = 341 [52,7%]). El uso de vareniclina disminuyó del 12,6% en 2007 al 2,2% en 2013; El consumo de bupropión se mantuvo bajo (2,5% en 2007 y 3,2% en 2013).

La duración media de uso fue de 6,2 semanas (percentiles del 25 al 75%, 4,3-14,9 semanas) para el bupropión y de 4,3 semanas (25 al 75 percentiles, 4,0-9,0 semanas) para la vareniclina (p <0,001); Sólo el 36,7% (n = 55) y el 19,7% (n = 57), respectivamente, cumplimentaron la prescripción para el curso de 12 semanas recomendado. Dentro de un año después del alta, el uso de una u otra droga sólo aumentó al 9,4%. Un total de 273 pacientes (3.0%) estaban medicados previamente.

Los pacientes a quienes se indicaba bupropion o varenicline tempranamente eran frecuentemente más jóvenes, mujeres y de raza blanca en comparación con los pacientes que no usaron la prescripción temprana después del infarto.

Cada disminución de 5 años en la edad se asoció con un 52% de mayor probabilidad del uso temprano de los medicamentos (odds ratio [OR], 1,52; IC del 95%, 1,38-1,67). Además, las pacientes mujeres (OR, 1,46; IC del 95%: 1,24-1,71) o que vivían en localidades con una cultura antitabáquica superior a la mediana (OR, 1,14; IC del 95%: 1,07-1,23) usaban más temprano las drogas después de padecer el IAM. Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica tenían también una probabilidad aumentada del 47% (OR, 1,47; IC del 95%, 1,25-1,74) de un uso precoz de los mismos. Los pacientes sometidos a revascularización coronaria intrahospitalaria (OR, 1,25; IC del 95%: 1,02-1,52) y aquellos con enfermedad arterial periférica (OR, 1,23; IC del 95%: 1,01-1,50) también tuvieron un aumento de aproximadamente 25% – en la utilización temprana.

Sólo el 52,8% de los pacientes con IM dejan de fumar un año después del evento, a pesar de los claros beneficios del abandono del hábito de fumar en esta población.

Mientras se recomienda en las guías y en cuánta publicación se analice, que la farmacoterapia para ayudar en los esfuerzos de cesación tiene resultados positivos, el estudio muestra tasas muy bajas de tratamiento en el post infarto, y que esta tasa ha disminuido con el tiempo. La conducta médica hacia estas drogas no es la misma que los cardiólogos muestran hacia el cumplimiento de otras recomendaciones, como podría ser el uso de beta bloqueantes y/o IECAs cuando están indicados.

Debido a que las personas que abandonan satisfactoriamente el hábito de fumar lo hacen con mayor frecuencia en el período inmediatamente posterior al IAM,  las prácticas actuales indican una oportunidad perdida para dejar de fumar y los esfuerzos de prevención secundaria.

Los resultados del estudio sugieren la necesidad de consejo médico (las tasas de asesoramiento para el abandono del hábito de fumar son altas) que debieran continuar por la acción de prescribir las drogas aconsejadas (para que las tasas de uso puedieran ser más altas).

Los pacientes de edad avanzada, de sexo masculino y niveles educativos más bajos pueden representar poblaciones objetivo clave para consejería y asistencia para el abandono del hábito de fumar fuera más intensivo. El estudio también mostró una duración más corta del uso comparado con los cursos típicamente recomendados, lo que sugiere oportunidades de educación adicional sobre la adherencia para reducir las recaídas en el comportamiento de fumar.

* Pagidipati NJ, Hellkamp A, Thomas L, Gulati M, Peterson ED, Wang TY. Use of Prescription Smoking Cessation Medications After Myocardial Infarction Among OlderPatients in Community Practice. JAMA Cardiol. 2017 Jul 19. doi: 10.1001/jamacardio.2017.2369. [Epub ahead of print]

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