06.12.2017

Mortalidad y eventos cerebrovasculares relacionados con procedimientos electrofisiológicos

La NOTICIA DEL DÍA de hoy toma las consideraciones realizadas por la Residencia de Cardiología del Hospital Argerich de Buenos Aires al que próximamente será posible de acceder en formato video en fiaiweb.com, acerca de una publicación reciente en Circulation* acerca de la Mortalidad y la aparición de eventos cerebrovasculares después de los procedimientos electrofisiológicos realizados en pacientes portadores de trastornos del ritmo cardíaco.

Parten los autores de considerar que la muerte y los eventos cerebrovasculares (CVE por sus siglas en inglés) son complicaciones poco frecuentes pero temidas de los procedimientos invasivos para el tratamiento de los trastornos del ritmo cardíaco (HRDM por sus siglas en inglés) y que su conocimiento es un paso esencial para el desarrollo de programas de mejora en la calidad en los laboratorios de electrofisiología para minimizar el riesgo de estos resultados, raros pero que suelen ser catastróficos.

A tales efectos, se han creado registros nacionales para mejorar la atención de pacientes sometidos a estos procedimientos. Los datos que comparan la mortalidad entre los mismos se limitan a un solo estudio, que evaluó la tasa de mortalidad a 30 días después de su realización.

La conclusión de dicho estudio con una tasa de mortalidad del 0,6% puede estar limitada por el tamaño de muestra pequeña con sólo 4.349 procedimientos analizados.

Por lo tanto,  los autores evaluaron todas las muertes y los CVE siguiendo todos los procedimientos de HRDM durante un período de 17 años y además, examinaron la relación de los eventos presentados con los tipos de procedimientos realizados.

Diseñaron así un estudio de cohorte retrospectivo incluyendo pacientes del Campus académicos de la Mayo Clinic (Rochester, Phoenix y Jacksonville) sometidos a procedimientos para el diagnóstico y tratamiento de diferentes arritmias.

Se incluyeron de esta forma pacientes mayores de 18 años que se sometieron a procedimientos invasivos realizados por un electrofisiólogo desde el 1 de enero de 2000 hasta el 1 de noviembre de 2016 y se excluyeron pacientes con procedimientos para trasplante de corazón ortotópico, colocación de dispositivo de asistencia ventricular o implante de corazón artificial total.

También se excluyeron pacientes con documentación inadecuada del procedimiento o del curso hospitalario. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Mayo Clinic realizándose además el consentimiento informado.

Se recogieron parámetros demográficos predefinidos como edad, sexo e índice de masa corporal y comorbilidades que incluyeron enfermedad arterial coronaria, diabetes, enfermedad renal, respiratoria, IC, HTA, enfermedad vascular periférica, dependencia del marcapasos y FA.

Los procedimientos de HRDM se categorizaron en 5 grupos:
• ablación (18.445)
• estudio electrofisiológico (3.497)
• implantación de dispositivos (29.778)
• extracción de cables (1.946)
• pruebas de umbral del desfibrilador (8.399)

En pacientes donde se realizaron múltiples procedimientos dentro de la misma hospitalización, los resultados de cada procedimiento se analizaron por separado dentro de los subgrupos predefinidos.

El resultado primario considerado fue la tasa de muerte intrahospitalaria o CVE posterior al procedimiento; también se evaluaron las tasas de mortalidad a 30 días. 

La tasa global de eventos se calculó en función de los eventos / número total de pacientes.

La muerte intrahospitalaria se definió como la que sucede dentro del mismo intervalo de ingreso que el procedimiento, luego se categorizó en función de si estaba relacionada directa o indirectamente con el procedimiento.

La muerte relacionada directamente con el procedimiento incluye la muerte que ocurrió durante el procedimiento o dentro de las 24 horas posteriores a este, no atribuible a ninguna causa no relacionada con el mismo, o días después de este pero precipitado por un evento que ocurrió durante su realización.

Todas las demás muertes que no cumplían los criterios anteriores se clasificaron como muertes indirectamente relacionadas y se clasificaron en infección, IC descompensada, arritmia, insuficiencia respiratoria, IAM, complicaciones quirúrgicas, insuficiencia renal, hemorragia gastrointestinal, ACV y otras.

Los CVE posteriores al procedimiento: fueron ACV o AIT ocurridos después del procedimiento.

Un total de 62.065 procedimientos de HRDM se realizaron en 48.913 pacientes (edad 65,7 ± 6,6, 64% hombres) durante el período de estudio de 17 años.

En general, hubo 227 pacientes que experimentaron eventos de muerte o ECV.

Estos pacientes eran:
• mayores (70 años frente a 66 años, P <0.001)
• tenían una fracción de eyección ventricular izquierda más baja (41 ± 19 vs. 51 ± 16, P <0.001)
• algunas comorbilidades significativamente mayores

Un total de 175 pacientes murieron después de un procedimiento de HRDM, es decir, una tasa de mortalidad por todas las causas de 3,6 por 1,000 pacientes.

De las 175 muertes el 14% (25 pacientes) fueron directamente relacionado con las complicaciones del procedimiento mientras que el 86% (150 pacientes) se debieron a otras causas no directamente relacionado con el procedimiento.

La extracción cables tuvo la tasa de mayor mortalidad general (1.9%).

La implantación del dispositivo tuvo la segunda tasa de mortalidad global más alta (0,45%).

La tasa de mortalidad directamente relacionada con un procedimiento fue del 0.05% (25 muertes de 48.913 pacientes).

La extracción de cable tuvo la mayor tasa de mortalidad relacionada directamente:  0.21%.

Entre los 25 pacientes que fallecieron directamente debido a una complicación de procedimiento, el 48% se debieron a complicaciones de la implantación del dispositivo (12 pacientes).

• La mayoría de las muertes ocurrieron dentro del mismo día que procedimiento (12 de 25 muertes, 48%).
• La causa más común de muerte fue el taponamiento cardíaco (10 de 25 muertes, 40%), seguido de ACV (12%), arritmia (12%), hemotórax (8%), desgarro de vena cava superior (8%), embolia pulmonar (8%), insuficiencia cardíaca aguda (8%), hemorragia retroperitoneal (4%).

En cuanto a la Mortalidad indirectamente relacionada con el procedimiento, hubo 150 muertes con una tasa de mortalidad indirecta de 0.31% (150 de 48.913 pacientes).

La causa más común de muerte indirecta fue la infección (29%, 44 muertes), seguida de insuficiencia cardíaca descompensada (18%, 27 muertes).

Dentro de los procedimientos, la extracción de cable tuvo la mayor tasa de mortalidad indirecta (1,7%), seguida de la implantación del dispositivo (0,41%).

Entre los pacientes con extracción de cable, el 73% de las muertes relacionadas indirectamente se debieron a sepsis.

Un total de 59 pacientes tuvieron un CVE después de un procedimiento de HRDM, lo que resultó en una tasa general de 0,12% (59 CVE de 48.913 pacientes)

La extracción de cable tuvo la tasa general más alta postoperatoria con el 0,62%.

Alrededor de dos tercios se relacionaron indirectamente con el procedimiento

La tendencia en el tiempo de la muerte global evaluada durante los años de procedimiento no fue significativa (p = 0,087).
Sucedió lo mismo con la tendencia en el tiempo del evento cerebrovascular general durante los años de procedimiento (p = 0,57).

La tasa de mortalidad a 30 dias hospitalaria y post-alta fue de 0.76% (374 muertes de 48.913 pacientes), siendo la tasa más alta en procedimientos de extracción de cables (3.08%).

Hubo 10 casos de muerte por taponamiento cardíaco y 6 casos se detectaron durante el procedimiento recibiendo drenaje pericárdico. A pesar de esto, los pacientes fallecieron durante el procedimiento y hasta 12 días después.

Los otros cuatro casos tuvieron una presentación mas tardía, horas después del procedimiento realizándose drenaje que no logró ser exitoso.

La tasa de mortalidad a 30 días después del alta fue del 0,44% (217 muertes de 48,913 pacientes).

Hubo un seguimiento de datos en el 52% de los pacientes, revelando que las causas comunes de muerte después del alta eran infección (8%), IC congestiva (7%) e insuficiencia respiratoria (4%).

El análisis de 48.913 pacientes que se sometieron a procedimientos reveló:
• 1- una tasa de mortalidad general de 0,36% y una tasa de CVE de 0,12% después de los procedimientos de HRDM
• 2- los pacientes sometidos a procedimientos de extracción de cable tuvieron la tasa de mortalidad global más alta en 1.9%
• 3- la mayoría de las muertes después de procedimientos (86%) no estaban directamente relacionadas
• 4- entre las muertes directamente relacionadas, la mitad de ellas fueron en pacientes sometidos a implantación de dispositivos (43%), siendo el taponamiento cardíaco la causa directa más frecuente de muerte 
• 5- la extracción de cable tuvo el mayor riesgo de CVE post-procedimiento en 0.62% 

Los hallazgos son similares a un estudio prospectivo previo único, donde el análisis de resultados de 30 días de 4.349 procedimientos reveló una tasa de mortalidad general del 0.6% y que solo una minoría de las muertes (21%) se debió directamente a complicaciones del procedimiento.

La tasa de mortalidad global para la extracción de cable es similar a los datos de otros estudios y esto probablemente se deba a que estos pacientes tienen comorbilidades subyacentes graves, incluida infección continua, que fue responsable de la mayoría de las muertes indirectamente relacionadas.

Estos datos manifiestan la necesidad de implementar entrenamiento y protocolos para el diagnóstico y tratamiento precoz del taponamiento cardiaco en el laboratorio de EP.

Es posible que la perforación cardíaca en la implantación del dispositivo se asocie con una mayor mortalidad debido al retraso en el diagnóstico.

La mayoría de las muertes por ablación con catéter estuvieron relacionadas indirectamente con el procedimiento (arritmia ventricular refractaria, IC o insuficiencia respiratoria).

La tasa de ACV postprocedimiento general  fue pequeña (0,12%).

Esta información es similar a los hallazgos de un estudio previo, que encontró una incidencia general de 0,13%.
La extracción de cable tuvo la mayor tasa de CVE post-procedimiento (0,62%).

La mortalidad global dentro de 30 días después del procedimiento de 0,76% fue similar a un estudio previo.

Aunque hubo datos de seguimiento en solo el 52% de las muertes posteriores al alta, la causas principales fueron: ICC, insuficiencia respiratoria e infección y no estaban directamente relacionados con el procedimiento.

Se necesitan más estudios para evaluar las cohortes que tienen una mortalidad alta de 30 o 90 días para minimizar las intervenciones agresivas en pacientes con comorbilidades avanzadas.

Los datos del estudio que se basó en hospitalizaciones en las que se realizó un procedimiento de HRDM. se limitan a muerte intrahospitalaria y CVE, mientras que se pueden desarrollar complicaciones después del alta hospitalaria.

Esto dio como resultado que una proporción de pacientes se incluyera más de una vez si el mismo paciente regresara para otro procedimiento de HRDM dentro del período de estudio de 17 años.

El estudio se centró en una descripción de los resultados de cinco amplios grupos de procedimientos, como se señaló.
Por lo tanto, el resultado dentro de cada grupo de procedimientos es un resultado agregado de un grupo heterogéneo de procedimientos.
Se han excluido a los pacientes con procedimientos y trasplante cardíaco ortotópico, colocación de dispositivo de asistencia ventricular izquierda o implante cardíaco artificial total dentro del mismo intervalo de admisión.

Este estudio se basa en datos de tres centros de referencia y puede haber una extrapolación limitada a hospitales más pequeños con una combinación diferente de pacientes, procedimientos o experiencia clínica.

Entre los pacientes sometidos a procedimientos de HRDM, la tasa de mortalidad general fue del 0,36% y la tasa de CVE después del procedimiento fue del 0,12%.

Aunque la extracción de cables tenía la mayor tasa de mortalidad general y CVE, la mitad de las muertes directamente relacionadas con un procedimiento de HRDM se debieron a procedimientos de implantación de dispositivos, siendo el taponamiento cardíaco la causa directa más frecuente de muerte.

Esto destaca la importancia del desarrollo de protocolos para el tratamiento del taponamiento cardíaco, incluso en procedimientos de riesgo aparentemente bajos, como la implantación de dispositivos.
Se necesitarán más estudios para identificar los factores subyacentes asociados con el ACV posprocedimiento.

* Lee JZ, Ling J, Diehl NN, Hodge DO, Padmanabhan D, Killu AM, Madhavan M, Noseworthy PA, Kapa S, McLeod CJ, Cha YM, Deshmukh AJ, Srivathsan K, Kusumoto FM, Shen WK, Friedman PA, Munger TM, Asirvatham SJ, Packer DL, Mulpuru SK. Mortality and Cerebrovascular Events Following Heart Rhythm Disorder Management Procedures. Circulation. 2017 Oct 18. pii: CIRCULATIONAHA.117.030523. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030523. [Epub ahead of print]

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