10.05.2017

Nueva fórmula matemática para diferenciar repolarización precoz de SCA

Una nueva fórmula matemática que requiere aún de la correspondiente validación ha sido recientemente publicada en el Journal of Electrocardiology*

La misma pretende utilizar 4 variables para diferenciar la elevación del Punto J de V2 a V4 que se debe a “repolarización precoz” de aquélla otra más preocupante debida a una oclusión de la arteria DA.

Parten los autores de aceptar que la elevación del ST que consideran “variante normal” en derivaciones precordiales (NV-STE), o “repolarización precoz”, puede ser difícil de diferenciar de la elevación isquémica del mismo debida a la oclusión de la descendente anterior izquierda (LAD).

Anteriormente los autores validaron una fórmula de regresión logística que era muy superior a la elevación del ST aislada para diferenciar las dos entidades en el ECG. Aquella herramienta utiliza la amplitud de la onda R en la derivación V4 (RAV4), la elevación del ST a 60 ms después del punto J en la derivación V3 (STE60V3) y el intervalo QT corregido por Bazett computarizado (QTc-B). Esta fórmula de 3 variables es:

1.196 x STE60V3 + ​​0.059 × QTc-B – 0.326 × RAV4 

siendo que un valor ≥23.4 es susceptible de ser un infarto agudo de miocardio (IAM). La adición de voltaje QRS en V2 (QRSV2) que es la propuesta de este paper, mejoraría la precisión de la fórmula.

A tales fines se revisaron 355 casos consecutivos de oclusión comprobada de LAD, y se excluyeron aquellos que presentaban un infarto de miocardio con elevación evidente del ST. La exclusión se basó en la presencia de un segmento ST recto o convexo de V2-V6, la suma de depresión ST de 1 milímetro en cara inferior, cualquier depresión ST de cara anterior, ondas Q, “distorsión terminal QRS” o cualquier elevación ST> 5 mm.

El grupo NV-STE (repolarización precoz) estaba formado por pacientes de que se presentaron al servicio de urgencias con dolor torácico en los que se  descartó IAM por el dosaje de troponinas seriadas, la interpretación del ECG por parte de un cardiólogo experto como “NV-STE” y presentar al menos 1 mm de STE en V2 y V3.

La amplitud de la onda R en la derivación V4 (RAV4), la elevación del ST a 60 ms después del punto J en la derivación V3 (STE60V3) y el intervalo QT corregido por Bazett computarizado (QTc-B) se habían medido previamente en todos los ECG;  En forma ciega a estas mediciones, se midió el QRSV2 en todos los ECGs.

Se utilizó entonces una nueva fórmula de 4 variables para clasificar con mayor precisión la oclusión de LAD frente a NV-STE y optimizar el área bajo la curva (AUC) y compararla con la anterior fórmula de 3 variables.

Hubo 143 oclusiones de LAD sutiles y 171 NV-STE.

La fórmula derivada de 4 variables que utilizaron es:

0,052 * QTc-B – 0,151 * QRSV2 – 0,268 * RV4 + 1,062 * STE60V3. 

La fórmula de 3 variables tenía un área debajo de la curva de 0,9538 frente a 0,9686 para la fórmula de 4 variables (p = 0,0092).

A la misma especificidad que la fórmula de 3 variables [90.6%, en la que el punto de corte (≥23.4), identificó 123 de 143 infartos que se clasificaron correctamente con 86% de sensibilidad]. La sensibilidad de la nueva fórmula en el punto de corte ≥17,75 fue de 90,2%: 129/143 clasificaron correctamente como infarto de miocardio, o sea identificando 6 casos adicionales.

El punto de corte con la mayor precisión (92,0%) fue a un valor de corte ≥ 18,2 con 88,8% de sensibilidad, 94,7% de especificidad y una relación de verosimilitud positiva y negativa de 16,9 (IC 95%: 8,9-32) y 0,12 (95% CI: 0,07 – 0,19). En este punto de corte, clasificaron correctamente otros 11 casos (289 de 315 vs 278 de 315): 127/143 para IAM (4 casos adicionales) y 162/171 para NV-STE (7 casos adicionales).

Por lo tanto, en el ECG, aplicando una fórmula de 4 variables que añade QRSV2 permite diferenciar la sutil oclusión de LAD de NV-STE mejor que la fórmula de 3 variables. Con un valor ≥ 18,2, la fórmula

(0,052 * QTc-B – 0,151 * QRSV2 – 0,268 * RV4 + 1,062 * STE60V3)

fue muy precisa, sensible y específica, con excelentes relaciones de probabilidad positiva y negativa.

* Driver BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion – Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol. 2017 Apr 19. pii: S0022-0736(17)30107-3. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.04.005. [Epub ahead of print]

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