28.06.2017

Nuevas Guías para el tratamiento hipolipemiante

Una vez más la terapia hipolipemiente, y en particular, si deben establecerse objetivos a alcanzar en el nivel de LDL y cuáles serían estos objetivos han sido puestos en la picota con la publicación de nuevas guías de tratamiento emanadas en esta oportunidad de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y el Colegio Americano de Endocrinología (ACE) que difieren de las oportunamente publicadas en 2013 por las Sociedades Cardiológicas de EEUU, al establecerse una nueva categoría de “riesgo extremo”.
Es de destacar, antes del análisis propiamente dicho de esta nuevas directrices que los autores de estas guías declaran en sus conflictos de interés estar involucrados con distintas empresas que son las principales proveedoras de estatinas del mercado farmacéutico mundial.
Estas nuevas guías fueron publicadas en abril último por el Endocrine Practice*  y se discutieron el 4 de mayo en un taller en la reunión científica anual y Congreso de AACE 2017.
En contraste con las guías de AHA y ACC, las sociedades endocrinológicas ahora recomiendan objetivos de LDL de <55 mg / dl, <70 mg / dl, <100 mg / dl, y <130 mg / dL respectivamente para las personas en situación de a) riesgo extremo, b) muy alto, c) alto / moderado y d) riesgo bajo de eventos cardiovasculares.
Uno de los autores de las Guías, el Dr. Jellinger señaló para Medscape Medical News** que “hay una fuerte evidencia de que cuanto más bajo, mejor”, enfatizó. Sin embargo, Jennifer G Robinson, MD, profesor en los departamentos de epidemiología y medicina y director del Centro de Prevención e Intervención, de la Universidad de Iowa, Iowa City, y coautor de las guías cardiológicas defendió el enfoque de ACC / AHA.

Las directrices AACE / ACE se dividen a la enfermedad cardiovascular en 5 Categorías de riesgo aterosclerótico:

1. Metas para el riesgo extremo: LDL <55 mg / dl, no-HDL <80 mg / dl, y apolipoproteína B (apoB) <70 mg / dL para pacientes
• En la enfermedad progresiva cardiovascular aterosclerótica, incluyendo la angina inestable en pacientes después de alcanzar un <70 mg / dl de LDL-C.
•  Presencia de enfermedad cardiovascular clínica en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica en etapas 3/4, o hipercolesterolemia familiar (HeFH). heterocigótica
• Historia de enfermedad aterosclerótica prematura (<55 años de edad en hombres, <65 en mujeres).
2. Objetivos de muy alto riesgo: LDL <70 mg / dl, no-HDL <80 mg / dl, apoB <80 mg / dL
• Reciente hospitalización por síndrome coronario agudo, o enfermedad coronaria, de carótida, o enfermedad vascular periférica, con riesgo establecido> 20%.
a 10 años
• Diabetes o ERC 3/4 asociada con uno o más factores de riesgo.
• HeFH.
3. Objetivos de alto riesgo: LDL <100 mg / dl, no-HDL <130 mg / dl, apoB <90 mg / dL
• Dos o más factores de riesgo y riesgo establecido del 10% al 20% a 10 años.
• Diabetes o ERC 3/4 sin otros factores de riesgo.
4. Riesgo moderado: Las mismas metas como las de alto riesgo

• Dos o más factores de riesgo y riesgo a 10 años <10%.
5. Objetivos de bajo riesgo: LDL <130 mg / dl, no-HDL <160 mg / dl, apoB no relevante)
• 0 factores de riesgo.

El documento de ACE AACE incluye un análisis de costo-efectividad de diversas estrategias para reducir los lípidos.
En general, las estatinas han demostrado ser C/E tanto en prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares en personas con riesgo moderado a alto o aquellos con niveles de LDL muy elevados (≥ 190 mg / dl).

También señalan que el ezetimibe coadministrado con el tratamiento con estatinas en personas que no pueden satisfacer los niveles objetivo de LDL-C todavía no ha sido evaluado en términos de C/E en los Estados Unidos, aunque los estudios de Canadá y el Reino Unido sugieren que puede resultar C/E.
Se observó que en el grupo de riesgo extremo que se acaba de definir, la probabilidad de un evento CV es 10% a 14% al año, subiendo a 45% a 50% a los 5 años. Por lo tanto, en aquellos pacientes, el uso de la terapia combinada en el grupo de riesgo extremo es probable que resulte especialmente costo-efectiva.

La adición de un anticuerpo monoclonal PCKS9 podría prevenir más eventos, pero en ningún nivel de riesgo ello ha sido demostrado sobre todo teniendo en cuenta los costos actuales de dichas drogas

* Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, Bloomgarden ZT, Fonseca VA, Garber AJ, Grunberger G, Guerin CK, Bell DSH, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Wyne K, Smith D, Brinton EA, Fazio S, Davidson M. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE. Endocr Pract. 2017 Apr;23(Suppl 2):1-87. doi: 10.4158/EP171764.APPGL.

** Tucker. New AACE Lipid Guidelines Establish ‘Extreme’ CVD Risk Category – Medscape – May 05, 2017.
http://www.medscape.com/viewarticle/879577?src=wnl_tp10n_170626_mscpedit_ous&uac=20004BV&impID=1371102#vp_2

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