16.10.2017

Pericardiocentesis en el taponamiento cardíaco

Nuestro colega Hilario Badiola, médico intensivista de Extremadura España, ha contribuido con una excelente recomendación en nuestro Grupo Educacional de FIAI TELEGRAM; se trata de una reciente publicación de autores italianos relativa a la Pericardiocentesis en el taponamiento cardíaco, sus indicaciones y aspectos prácticos, publicada en el Vol.15, N ° 19 del 11 de octubre de 2017 del E-Journal of Cardiology Practice*.

Recuerdan los autores que el taponamiento cardíaco puede ser una afección potencialmente mortal que requiere una pericardiocentesis urgente. Por otro lado, este procedimiento, aunque puede salvar vidas, puede estar asociado con complicaciones graves.

Desde el primer enfoque “ciego”, descrito a principios del siglo XIX, la técnica ha evolucionado con una reducción significativa de las tasas de complicaciones.
Hoy en día, la introducción de procedimientos de imagen guiada, especialmente procedimientos guiadas por ecografía, ha mejorado significativamente la seguridad y la viabilidad de pericardiocentesis y ha proporcionado la posibilidad de elegir el mejor enfoque anatómico entre los abordajes apical, subcostal y el paraesternal.

Hacen los autores una reseña de la fisiopatología del cuadro, señalando que el taponamiento cardiaco es una compresión lenta o rápida que amenaza la vida a través de obstaculizar la contracción del corazón debido al aumento del líquido pericárdico. El pericardio puede estirarse para acomodar la acumulación de líquido, pero cuando la compliance pericárdica no puede aumentar, se produce una nivelación de las presiones intrapericárdicas (venosa central, cámaras cardíacas derecha e izquierda), típicamente alrededor de 15-20 mmHg.

En este punto, el ventrículo derecho colapsa y la hipotensión se convierte en grave.
El efecto hemodinámico del derrame pericárdico significativo es un continuo progresar, ya que un pequeño aumento en el contenido pericárdico es capaz de producir enormes cambios hemodinámicos con expresión clínica no deseable.

Tales fenómenos exageran los efectos respiratorios normales y cambios recíprocos en los lados derecho e izquierdo del corazón. En los primeros pasos de la disfunción hemodinámica del derrame pericárdico, los pacientes pueden mostrar únicamente los hallazgos ecocardiográficos de la compresión de la cámara cardíaca (colapso de la aurícula derecha e izquierda, colapso del ventrículo derecho, corazón oscilante, movimiento del tabique interventricular izquierdo, congestión de la vena cava inferior) sin signos clínicos y síntomas (taponamiento subclínico).

En estos casos, los hallazgos ecocardiográficos pueden ser demasiado sensibles y sobrediagnosar el taponamiento cardíaco en pacientes con sólo evidencia sutil de compromiso hemodinámico. Por lo tanto, tampón ecocardiográfico no es una clara indicación de pericardiocentesis cuando aún no hay signos y síntomas clínicos (taponamiento subclínico). En estos casos, los hallazgos ecocardiográficos pueden ser demasiado sensibles y sobrediagnosar el taponamiento cardíaco en pacientes con sólo evidencia sutil de compromiso hemodinámico.

Clínicamente, el taponamiento cardíaco se define como la fase descompensada de la compresión cardíaca, resultante del aumento de la presión intrapericárdica. Los síntomas y signos clínicos incluyen disnea, elevación de la presión venosa yugular, hipotensión, taquicardia y pulso paradojal. Al menos uno de ellos está presente en más del 75% de los casos.

La pericardiocentesis es el procedimiento terapéutico más útil para el tratamiento o diagnóstico precoz del derrame pericárdico importante y sintomático y el taponamiento cardíaco.

La primera descripción de la descompresión cardiaca fue en 1653, cuando Riolanus sugirió la trepanación esternal para aliviar la presión pericárdica.

En 1911, Marfan describió por primera vez el enfoque subxifoide, que ha sido utilizado para el procedimiento de pericardiocentesis ciega durante décadas, a pesar de las tasas de morbilidad y mortalidad significativas (50% y 6%, respectivamente). En los años siguientes, las técnicas recomendadas para una pericardiocentesis segura y exitosa han cambiado considerablemente, particularmente con la introducción de guía fluoroscópica, electrocardiográfica y, finalmente, ecocardiográfica.

En pacientes hemodinámicamente inestables, un procedimiento emergente es obligatorio, ya que sólo la extracción de líquido permite un llenado ventricular normal y restaura un adecuado gasto cardíaco; de lo contrario, el procedimiento podría realizarse dentro de las horas siguientes a la presentación y se podría planificar la orientación y el enfoque visual más adecuados.

Recientemente, se ha propuesto un índice de puntuación en pacientes con sospecha de taponamiento para decidir si se realizará una pericardiocentesis o drenaje urgente más tarde en las horas posteriores. Consta de tres componentes obtenidos en la presentación inicial: etiología, presentación clínica y hallazgos ecocardiográficos.

En caso de derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico, la pericardiocentesis está indicada para tratar un derrame sintomático moderado a grande que no responde al tratamiento médico o, en caso de un derrame menor, cuando se sospecha una pericarditis tuberculosa, bacteriana o neoplásica o en caso de enfermedad crónica de más de tres meses, o en el gran derrame pericárdico (> 20 mm en la ecocardiografía en diástole).

La pericardiocentesis con fines diagnósticos no se justifica en los casos de derrames leves o moderados (<20 mm) por las siguientes razones: 1) baja potencia diagnóstica (la patología subyacente es a menudo conocida o identificable a través de diferentes pruebas no invasivas) 2) idiopática, que suele ser autolimitada y sólo requiere un tratamiento anti-inflamatorio, y 3) alto riesgo de procedimiento en comparación con el rendimiento diagnóstico bajo.

No hay contraindicaciones absolutas a la pericardiocentesis cuando se produce taponamiento cardíaco y choque. La disección aórtica y la rotura post-infarto de la pared libre son contraindicaciones para la pericardiocentesis (taponamiento quirúrgico) debido al riesgo potencial de agravar la disección o rotura miocárdica mediante descompresión pericárdica rápida y restauración de la presión arterial sistémica.

Sin embargo, si el tratamiento quirúrgico no está disponible inmediatamente, o si el paciente es demasiado inestable, se puede intentar la pericardiocentesis y el drenaje de cantidades muy pequeñas del hemopericárdio, para mantener la presión arterial en torno a 90 mmHg como puente a la cirugía de emergencia.

Las contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía no corregida, terapia anticoagulante, trombocitopenia (PLTc <50.000 / mm3).

Describen los autores con abundancia de imágenes que grafican el texto, las principales guías de abordaje y las estrategias de realización de la punción, según se utilice la TAC, la ecografía o simplemente el ECG

La pericardiocentesis es una maniobra que puede salvar la vida cuando se produce un taponamiento cardiaco con deterioro hemodinámico grave y debe realizarse con urgencia. No hay estudios aleatorizados en este contexto.

Una vez realizada la pericardiocentesis, el pronóstico depende de la enfermedad subyacente, siendo pobre en caso de etiología neoplásica y excelente en caso de pericarditis idiopática / viral.

En los pacientes con derrame pericárdico sin taponamiento pero sospechosos de pericarditis tuberculosa, bacteriana o neoplásica, la pericardiocentesis es obligatoria debido a que un diagnóstico correcto mediante análisis de líquido pericárdico permite un tratamiento adecuado y reduce la probabilidad de una evolución hacia la pericarditis constrictiva. En el caso del derrame pericárdico grande crónico, el pronóstico es generalmente bueno, pero puede haber un riesgo del 35% de evolución del taponamiento cardíaco.

En conclusión la pericardiocentesis puede ser un procedimiento potencialmente salvavidas que conlleva un alto riesgo de complicaciones. En este sentido, el soporte de imagen y la planificación cuidadosa del sitio de entrada adecuado son fundamentales para un procedimiento seguro y exitoso.

* Caterina Chiara De Carlini; Stefano Maggiolini. Pericardiocentesis in cardiac tamponade: indications and practical aspects. E-Journal of Cardiology Practice Vol.15,N°19 – 11 Oct 2017.
https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-15/Pericardiocentesis-in-cardiac-tamponade-indications-and-practical-aspects

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