12.11.2017

Prolapso valvular mitral y Síndrome de Marfan

La NOTICIA DEL DÍA de hoy abordará el tema de la asociación de prolapso valvular mitral en el Síndrome de Marfan, a partir de comentar una revisión reciente publicada en Congenital Heart Disease de julio de este año*.

Parte el autor londinense de considerar que el síndrome de Marfan es una condición genética multisistémica que afecta el tejido conectivo. Conlleva una expectativa de vida reducida, que depende en gran medida de las complicaciones cardiovasculares.

Las manifestaciones cardíacas más comunes como la disección aórtica y la incompetencia de la válvula aórtica han sido ampliamente documentadas en la literatura. El prolapso de la válvula mitral (MVP por sus siglas en inglés), sin embargo, ha permanecido pobremente documentado.

El MVP se considera como el desplazamiento anormal de una válvula mitral anormalmente espesa y redundante en la aurícula izquierda durante la sístole.

Los informes demuestran que la disfunción de la válvula mitral está presente en el 80% de los pacientes con síndrome de Marfan y, a la edad de 30 años, la regurgitación mitral moderada a grave ocurre en 1 de cada 8 pacientes.

El impacto de este hallazgo se hace aún más evidente en un estudio en el que se encontró MVP en todas las mujeres y casi todos los hombres (un total de 35 pacientes) con síndrome de Marfan. Además, la regurgitación mitral es la principal causa de morbilidad y mortalidad en lactantes y niños con síndrome de Marfan.

Aunque el MVP puede tener una causa esporádica o familiar, es más común en pacientes con trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta, cutis laxa, pseudoxantoma elástico y el síndrome MASS (MVP, dilatación de la raíz aórtica, cambios en el esqueleto y cambios en la piel). Se ha estimado que alrededor del 0.25% de las personas con MVP también tienen el síndrome de Marfan, sin embargo, esta cifra podría ser ligeramente más alta según los criterios utilizados para diagnosticar el prolapso mitral.

El síndrome de Marfan es causado por una mutación en el cromosoma 15q21.1 en el gen FBN1, que codifica la glucoproteína fibrilina-1. El patrón de herencia autosómico dominante implica que un padre afectado con el síndrome de Marfan tendrá un 50% de probabilidad de transmitirlo a la descendencia.

Además de proporcionar soporte mecánico para los tejidos, la fibrilina-1 se une a la familia de citocinas del factor de crecimiento transformante beta (TGF-b), lo que limita su activación. En el síndrome de Marfan, la deficiencia de fibrilina-1 produce cantidades excesivas de TGF-b activado en los pulmones, las válvulas cardíacas y la aorta, lo que causa los síntomas de la enfermedad.

Debido a la alta proporción de pacientes con síndrome de Marfan con MVP, se sugirió que el MVP aislado también podría deberse a un defecto en el gen FBN130.

De esta forma se exploró esta hipótesis en un modelo murino del síndrome de Marfan, comparando las válvulas mitrales en ratones deficientes en fibrilina-1 con las de ratones de tipo salvaje y notaron cambios arquitectónicos posnatales en las válvulas mitrales de los ratones con síndrome de Marfan. Las valvas mostraban un exceso de proliferación celular, una apoptosis reducida y una mayor activación y señalización de TGF-β.

Además, el fenotipo de la válvula mitral fue rescatado por el antagonismo de TGF-b in vivo. Este descubrimiento fascinante valida, por lo tanto, una asociación entre la señalización TGF-b y MVP, sentando las bases para perspectivas interesantes para futuras investigaciones en esta materia.

El MVP puede manejarse a través de un enfoque médico o un enfoque quirúrgico. Los bloqueadores beta adrenérgicos, los bloqueadores de los canales de calcio y los ansiolíticos se usan ampliamente para tratar los síntomas asociados con el PVM. Además, también está indicada la profilaxis con antibióticos para la endocarditis infecciosa.

El manejo quirúrgico de MVP puede implicar la reparación de la válvula o el reemplazo de la válvula. La cirugía para la válvula mitral ha evolucionado significativamente en las últimas décadas y ahora está indicada para la regulación mitral pura o predominante. Sin embargo, ciertos problemas adicionales están involucrados en el manejo quirúrgico del MVP en pacientes con Marfan.

La cirugía (reparación valvular versus reemplazo valvular) sigue siendo controvertida debido a la naturaleza degenerativa subyacente de la enfermedad del tejido conectivo que podría comprometer la durabilidad de la reparación.

El momento de la cirugía de la válvula mitral sigue siendo un problema complicado que enfrentan los cirujanos cardiovasculares debido a que los síntomas pueden ser mínimos o incluso no aparentes a pesar de una regurgitación mitral grave. Esto puede ocurrir debido a que la aurícula izquierda y el ventrículo se adaptan y remodelan lentamente.

Si se realiza demasiado pronto cuando la válvula con fugas aún funciona, puede poner al paciente en un riesgo innecesario para la cirugía. Por otro lado, si se intenta la cirugía más tarde, el corazón y la válvula podrían haber sufrido potencialmente un daño irreversible. Sin embargo, el progreso en la comprensión de la enfermedad y el impacto sobre la disfunción ventricular izquierda ha llevado a una preferencia general hacia una cirugía más precoz. El manejo quirúrgico óptimo de los pacientes con síndrome de Marfan pediátrico también sigue siendo controvertido, particularmente la reparación versus el reemplazo.

Debido a la rápida progresión de la disfunción de la válvula, la durabilidad de la reparación de la válvula puede ser discutible. Se concluyó que la reparación de la válvula mitral no arrojó resultados duraderos y, en su lugar, abogó por el reemplazo de la válvula. A pesar de la morbilidad y mortalidad informadas en otros estudios, se encontró que el reemplazo valvular con prótesis mecánica era una buena opción en el síndrome de Marfan de inicio infantil.

Concluyendo, es un hecho innegable que después de la disección aórtica, la disfunción de la válvula mitral es la complicación cardiovascular más importante en pacientes con síndrome de Marfan y reduce considerablemente la esperanza de vida.

El progreso en términos de técnicas de diagnóstico ha crecido a un ritmo considerable y ahora nos ha permitido comprender mejor a MVP. Se ha descubierto un vínculo fascinante entre el síndrome de Marfan y el MVP a través del gen FBN-1 y, sin duda, merece mayores aportes a través de la investigación.

Además, el manejo quirúrgico de MVP también ha evolucionado considerablemente y se están desarrollando nuevas técnicas. Aunque se han realizado importantes investigaciones para explorar MVP idiopática, aún se necesita invertir más atención en MVP en el contexto del síndrome de Marfan, especialmente dado que la mayoría de las investigaciones originales se llevaron a cabo en los años 80 y 90, cuando los criterios de diagnóstico eran menos específicos.

* Thacoor A. Mitral valve prolapse and Marfan syndrome. Congenit Heart Dis. 2017 Jul;12(4):430-434. doi: 10.1111/chd.12467. Epub 2017 Jun 5.

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