11.07.2017

Puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc en pacientes sin fibrilación auricular

Un interesante metaanálisis recientemente incluído en PubMed aunque fuera publicado originalmente en agosto de 2016 cuyos autores de nacionalidad china provienen de Shangai, Hangzhou y Zhengzhou trabajando colaborativamente se propuso investigar el papel predictivo de las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc (de uso extendido para valorar el riesgo de stroke en la FA), en el accidente cerebrovascular y el tromboembolismo en pacientes sin fibrilación auricular* ya que su papel en la población no portadora de FA es desconocido. Este estudio fue diseñado entonces para evaluar la exactitud de dichas puntuaciones en estas poblaciones y será motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Consideran los autores que según una reciente actualización de la American Heart Association, la tasa de mortalidad ajustada por edad para el accidente cerebrovascular como causa subyacente de muerte fue de 37,9 por 100.000. La fibrilación auricular (FA) por sí sola aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en cinco veces a lo largo de todas las edades a lo que debe sumarse el riesgo sustancialmente subestimado como FA por ser asintomática y en su mayoría no detectada clínicamente.

Ha habido gran interés en desarrollar índices de predicción de riesgo de accidente cerebrovascular para identificar pacientes con alto riesgo de presentarlo en portadores de FA. CHADS2 desarrollada por Birmingham en 2009 (Insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, edad de 75 años, diabetes, accidente cerebrovascular previo ataque isquémico transitorio (TIA; Doble puntuación)) y CHA2DS2-VASc que considera factores de riesgo adicionales (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad 75 años (doble puntuación), diabetes, ACV previo o TIA (doble puntuación), enfermedad vascular, edad 65-74 años, sexo femenino) han adquirido un estatus prominente como herramientas clave de predicción para la estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular en la FA. En ambos sistemas, la estratificación del paciente se identifica bajo tres categorías de riesgo, 0 puntaje es de bajo riesgo, 1 es intermedio y 2 es de alto riesgo.

CHA2DS2-VASc tiene una ventaja sobre  CHADS2, que es la de identificar pacientes de bajo riesgo de presentar ACV y/o TE.  También ha demostrado ser eficaz en la identificación de pacientes con menor riesgo de malos resultados y complicaciones cardíacas graves dentro de los tres meses siguientes al accidente cerebrovascular isquémico, con independencia de la presencia o ausencia de FA.

Debido a su simplicidad, las puntuaciones de CHADS2 podrían utilizarse potencialmente para una evaluación “rápida” del riesgo de accidente cerebrovascular en poblaciones sin FA, de manera similar a las poblaciones que padecen la arritmia.

Si bien se dispone de metanálisis y revisiones sistemáticas de la exactitud diagnóstica de las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc en pacientes con FA, no existen revisiones sistemáticas sobre la exactitud de CHADS2 y CHA2DS2- VASc en poblaciones no portadoras. El presente estudio se realizó para evaluar la exactitud de CHADS2 y la CHA2DS2-VASc en la estratificación del riesgo de ictus de los pacientes sin FA.

A tales fines, a los efectos de este pretendido metaanálisis, se incluyeron estudios diseñados para evaluar ambas puntuaciones, CHADS2 y CHA2DS2-VASc en la estratificación de los riesgos para el desarrollo de un accidente cerebrovascular en pacientes que no eran portadores de FA.

Fueron así identificados 114 estudios, de los que finalmente se eligieron seis ensayos. El odds ratio de diagnóstico combinado (DOR) para CHADS2 y CHA2DS2-VASc fue 2,86 (IC del 95% = 1,83-4,28) y 2,80 (IC del 95% = 1,83-4,28), respectivamente lo que sugiere que tanto CHADS2 como CHA2DS2-VASc fueron igualmente fiables y precisos en la predicción de accidente cerebrovascular y otros eventos tromboembólicos en pacientes no fibrilados.

CHA2DS2-VASc fue de mejor sensibilidad que CHADS2 (0,920 vs 0,768). Sin embargo, se demostró que ambas puntuaciones tenían heterogeneidad inherente y una especificidad pobre, con CHA2DS2-VASc peor que el CHADS2 (0,159 vs 0,420) en lo concerniente a especificidad, lo que  probablemente sea debido porque el perfil de riesgo de los pacientes no FA no es similar a la de los pacientes con FA y por lo tanto, es necesario que los factores de riesgo para los sistemas de calificación deban modificarse en consecuencia.

Los seis estudios proporcionaron información sobre la puntuación de CHADS2 y cuatro de ellos proporcionaron la puntuación CHA2DS2-VASc. Con la excepción de un pequeño estudio (8) (n 1/4 108), cinco estudios reclutaron al menos 800 participantes. La edad media o mediana osciló entre 54,8 y 72,5 años. La proporción de varones osciló entre 47% y 80,72%. Tres grandes estudios de cohortes siguieron a los participantes hasta por 19 años. La proporción de historia de accidentes cerebrovasculares varió de 2,6% a 15,7%.

A pesar de tener una buena precisión diagnóstica, la aplicación clínica de las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc en la predicción del riesgo de desarrollo de apoplejía en pacientes que no son portadores de FA aún necesita más validación. El mensaje clave que dejan los autores es que la precisión diagnóstica general de CHADS2 y CHA2DS2-VASc en la estratificación de riesgo de accidente cerebrovascular fue buena en pacientes sin fibrilación  auricular.

En resumen, el análisis actual indica que en los pacientes sin FA, la exactitud diagnóstica general de CHADS2 y CHA2DS2-VASc en estratificación de riesgo de accidente cerebrovascular fue buena. Sin embargo, debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos y la baja especificidad, los resultados de los resultados deben ser aún más validados en ensayos multicéntricos, con una cohorte más grande de población de pacientes y después de ajustar las variaciones en los perfiles de riesgo, subtipos de ictus y otros posibles factores de confusión.

* Liu FD, Shen XL, Zhao R, Li GF, Wu YL, Tao XX, Wang S, Zhou JJ, Zheng B, Zhang QT, Yao Q1, Zhao Y, Zhang X, Wang XM, Liu HQ, Shu L, Liu JR. Predictive role of CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores on stroke and thromboembolism in patients without atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Med. 2016 Aug;48(5):367-75. doi: 10.1080/07853890.2016.1179390. Epub 2016 May 6.

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