19.12.2017

Radiación cardíaca no invasiva para ablación de la taquicardia ventricular

Una pequeña serie de cinco pacientes publicada en el NEJM* que hace referencia al tratamiento que se les brindó para sus respectivas y muy graves TVs refractarias pudiera constituir una propuesta terapéutica digna de merecer una investigación prospectiva amplia y profunda.

Pareciera que también esta conclusión fue a la que arribó el NEJM que dedicó un Editorial** comentando el artículo.

En efecto, la Radiación cardíaca estereotáctica no invasiva para la ablación de la taquicardia ventricular parece cumplir con estas expectativas.

La radioterapia estereotáctica con el uso de haces de fotones (rayos X o rayos gamma) se describió originalmente para tratar lesiones cerebrales y se ha convertido en una terapia aceptada para varios tumores extracraneales.

La técnica ofrece ventajas clínicamente significativas por sobre la ablación con catéter. La administración de la terapia es no invasiva y breve (<18 minutos), lo que facilita su uso en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa y compromiso hemodinámico.

Tales comentarios pertenecen a los Editorialistas del NEJM, Dres. Roy M. John, y William G. Stevenson.

También el artículo comentado mereció un breve pero sustancioso intercambio de opiniones el 16 de diciembre en el Grupo Educacional del Proyecto FIAI TELEGRAM entre Juan Carlos Manzzardo, Luciano Pereira y Ricardo Corbalan.

Se debe partir de considerar que la taquicardia ventricular (TV) relacionada con cicatrices es una causa importante de muerte súbita y morbilidad en pacientes con enfermedad cardíaca. El infarto de miocardio, o la fibrosis de reemplazo en las miocardiopatías no isquémicas, constituyen una fuente común de aquellas cicatrices que proporcionan vías para la reentrada.

Una vez establecido, este sustrato estructural es consistente, los episodios recurrentes de TV son comunes y, por lo general, se justifica la colocación de un CDI.

Estos dispositivos brindan una red de seguridad efectiva, ya que terminan la TV sostenida cuando ocurre, pero los episodios de TV aún pueden causar síntomas perturbadores, y los choques que proporcionan disminuyen la calidad de vida, pueden conducir al trastorno de estrés postraumático y se asocian con un aumento riesgo de hospitalización y muerte relacionadas con insuficiencia cardíaca.

La prevención de la recurrencia sintomática de la TV es un aspecto importante del cuidado de los pacientes con CDI, aunque se desconoce si dicha prevención reducirá la mortalidad.

Los fármacos antiarrítmicos y la ablación con catéter pueden reducir las tasas de recidiva de la TV, pero ambos tratamientos tienen una eficacia limitada e importantes efectos adversos.

Avances en la ablación con catéter que permiten una mejor definición de la anatomía y el sustrato de arritmia durante el ritmo sinusal, por lo tanto evitando el mapeo extensivo durante la TV, están aumentando la disponibilidad de la ablación.

En el reciente ensayo VT Ablation versus Enhanced Drug Therapy in Structural Heart Disease (VANISH), los pacientes con TV recurrente a pesar del tratamiento antiarrítmico (principalmente amiodarona) sometidos a ablación tenían una tasa menor del punto final compuesto de muerte, shock ICD o tormenta TV que los que recibieron terapia antiarrítmica progresiva con fármacos.

Sin embargo, después de la ablación con catéter, aproximadamente la mitad de los pacientes presentaban TV recurrente. Los resultados informados son mejores en algunas series más pequeñas, y la frecuencia de TV a menudo está mejorada, incluso para aquellos que tienen recurrencias, pero la eficacia aún no se acerca a la de la ablación con catéter para las taquicardias supraventriculares.

Un factor que limita la eficacia de la ablación con catéter es que algún sustrato de TV es difícil de localizar y no accesible para los catéteres. Este problema es particularmente frecuente en pacientes con TV causada por miocardiopatías dilatadas no isquémicas, ya que las cicatrices que producen TV a menudo son intramurales o subepicárdicas en la localización a lo largo de la base del ventrículo izquierdo y el tabique.

De esta manera, los autores se centraron en localizar las regiones de cicatrices arritmogénicas mediante la combinación de imágenes anatómicas con imágenes electrocardiográficas no invasivas durante la taquicardia ventricular que fue inducida por medio de un desfibrilador cardioversor implantable.

Desde abril hasta noviembre de 2015, se sometió a tratamiento a cinco pacientes con taquicardia ventricular refractaria de alto riesgo. El tiempo promedio de ablación no invasiva fue de 14 minutos (rango, 11 a 18).

Durante los 3 meses previos al tratamiento, los pacientes tenían una historia combinada de 6577 episodios de taquicardia ventricular. Durante un “período de cegamiento” postablación de 6 semanas (cuando las arritmias pueden ocurrir debido a la inflamación postablación), hubo 680 episodios de taquicardia ventricular. Después de dicho período de cegamiento de 6 semanas, hubo 4 episodios de taquicardia ventricular en los siguientes 46 meses-paciente, lo cuál significa una reducción desde el inicio del estudio del 99,9%.

Se produjo una reducción en los episodios de taquicardia ventricular en los cinco pacientes. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo medio no disminuyó con el tratamiento. A los 3 meses, el pulmón adyacente mostraba opacidades consistentes con cambios inflamatorios leves, que se habían resuelto en 1 año.

Tres semanas después de la radioablación, un paciente tuvo un accidente cerebrovascular cardioembólico fatal, de causa indefinida.

Deben definirse los efectos tóxicos tempranos y tardíos, incluido el riesgo de cáncer tardío si este método se aplica a pacientes con enfermedad cardíaca más leve de los que se puede esperar una larga supervivencia postoperatoria.

Como conclusión, en los cinco pacientes considerados con taquicardia ventricular refractaria, el tratamiento no invasivo con radioablación cardíaca guiada por electrofisiología redujo notablemente la carga de la taquicardia ventricular.

* Cuculich PS, Schill MR, Kashani R, Mutic S, Lang A, Cooper D, Faddis M, Gleva M, Noheria A, Smith TW, Hallahan D, Rudy Y, Robinson CG. Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med. 2017 Dec 14;377(24):2325-2336. doi: 10.1056/NEJMoa1613773.

** John RM, Stevenson WG. Noninvasive Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med. 2017 Dec 14;377(24):2388-2390. doi: 10.1056/NEJMe1713245.

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