04.07.2017

¿Recurrencia de enfermedad cardíaca a posteriori de tratamiento con benznidazol?

Antes de comenzar la redacción de esta NOTICIA DEL DÍA me preguntaba si mi práctica de toda mi vida profesional referida a la asistencia de pacientes afectados por Enfermedad de Chagas no estaría produciendo un sesgo de selección, no solo de las noticias a comentar sino también de los Documentos que se comparten en fiaiweb.com.

Rápidamente me dije que ¡NO!

Y en todo caso si así fuere lo justificaba desde mi prédica cotidiana que ironiza con los colegas acerca del interés que despiertan síndromes raros, como el SQTL cuya prevalencia estimada es de entre 1:2.500 y 1:5.000. Sin embargo, dado que probablemente hasta dos tercios de los pacientes no están identificados y que un 10-35% tiene un intervalo QT corregido (QTc) normal, es probable que la prevalencia real sea más alta* o del Síndrome de Brugada, que nos apasiona, cuya prevalencia mundial estimada es de un 0,10%, y es posible que sea superior en áreas endémicas del sudeste asiático*.

Hecho este descargo a manera de prólogo, es NOTICIA esta publicación de agosto de 2016, que fuera indexada recientemente en PubMed y que por lo menos para el Editor tiene trascendencia tan siquiera porque deja pensando acerca de un tema también recurrente para el mismo Editor, cuál es el verdadero rol exclusivo del Tripanosoma cruzi en la génesis de la miocardiopatía crónica chagásica.

Esta reflexión a sabiendas que habrá muchos colegas que pondrán en duda que sea la enfermedad de Chagas la causante de esta segunda presentación de arritmia en el paciente, como se podrá apreciar.

Entonces, comentaremos esta NOTICIA bajo el título ¿Recurrencia de enfermedad cardíaca a posteriori de tratamienco con benznidazol?

Sucede que el caso comentado y motivo del paper en cuestión refiere a la recurrencia de anomalías cardiacas en un paciente tratado durante la fase aguda de la enfermedad de Chagas tras un seguimiento ambulatorio de 5 años.

Comentan los autores que desde la década de los noventa, la región amazónica ha experimentado una mayor incidencia de casos aislados o pequeños brotes de enfermedad chagásica aguda (ACD por sus siglas en inglés), siendo la mayoría de los casos de transmisión oral por ingestión de alimentos con restos vectoriales o sus residuos infectados por Trypanosoma cruzi.

En el informe que se presenta se describe detalladamente un caso que, durante el seguimiento a largo plazo, mostró recidiva de la afectación cardíaca después de 5 años de haber recibido tratamiento, y que formó parte de un grupo de cinco pacientes con enfermedad de Chagas aguda tratados con benznidazol motivo de una publicación previa. a pesar de las pruebas serológicas y parasitológicas negativas que presentó, lo cuál ya motiva un comentario.

Podrá esgrimirse como argumento que la etiología chagásica queda descartada precisamente por la ausencia de reactividad serológica.

Sin embargo, consideramos a la serología como un mero elemento semiológico más que forma parte de un síndrome: su presencia confirma una etiología, pero su ausencia no la descarta, tal como sucede o podría suceder por ejemplo en que la ausencia de esplenomegalia en un paciente valvular con síndrome febril prolongado en el que se modificó la auscultación del soplo, no descarta ni remotamente la sospecha de endocarditis infecciosa.

Dicho esto, se comenta el reporte del caso:

JANF, un hombre de la zona rural de la ciudad de Manaus (estado de Amazonas, Brasil), tenía 15 años en 2007 cuando presentó un cuadro clínico de ACD relacionado con la transmisión oral causada por el consumo de jugo de acai. En ese momento, desarrolló palpitaciones, dolor torácico y disnea con esfuerzo moderado. El electrocardiograma en reposo mostró extrasístoles ventriculares frecuentes y el ecocardiograma mostró disfunción ventricular izquierda leve con fracción de eyección del 50%. Fue tratado por insuficiencia cardíaca con captopril, carvedilol y furosemida, así como para la enfermedad de Chagas, se prescribió benznidazol durante 60 días. Cuando se terminó el tratamiento, el paciente se volvió asintomático y las pruebas de corazón fueron normales. También tuvo serología y pruebas parasitológicas para la enfermedad de Chagas negativas.

Después de permanecer asintomático durante cinco años, el paciente volvió a tener taquicardia. El electrocardiograma mostró actividad ectópica ventricular aislada, mientras que la ecocardiografía y los resultados de RNM cardíaca fueron normales. El registro electrocardiográfico ambulatorio (Holter) mostró frecuente actividad ectópica ventricular monomórfica, episodios de bigemino ventricular y episodios frecuentes de taquicardia ventricular no sostenida. Las pruebas inmunológicas y parasitológicas para la enfermedad de Chagas (xenodiagnóstico y PCR) fueron negativas, descartando la presencia de la fase aguda de la reactivación de la enfermedad de Chagas. Se inició tratamiento antiarrítmico con amiodarona (200 mg / día), con mejoría de los síntomas y normalización de los parámetros electrocardiográficos.

Este paciente mostró en la primera ocasión una buena respuesta a la terapia con benznidazol y, al final del tratamiento, tuvo regresión completa de anomalías cardiacas, así como pruebas serológicas y parasitológicas negativas.

Sin embargo, después de cinco años, mostró recurrencia de síntomas cardíacos con quejas de taquicardia y el ECG reveló la presencia de arritmia ventricular. La ecocardiografía transtorácica y la RNM cardiaca no mostraron alteraciones morfológicas y / o funcionales. Los resultados de la prueba de imagen normal sugirieron una probable etiología chagásica, ya que no presentaron alteraciones sugestivas de otros diagnósticos diferenciales, como la displasia arritmogénica del ventrículo derecho.

Las principales hipótesis para la génesis de las arritmias ventriculares en este paciente serían la presencia de pequeñas áreas de fibrosis intersticial / cicatrización, disfunción autonómica o trastorno de la microcirculación. Estas alteraciones se han observado en pacientes con enfermedad de Chagas y pueden conducir al desacoplamiento eléctrico, previniendo la conducción adecuada del estímulo y resultando en potenciales circuitos de reentrada, que generan arritmias.

La ausencia de fibrosis detectable en la RMN cardiaca no descarta completamente la posibilidad de pequeñas áreas de fibrosis intersticial miocárdica, señalan los autores. Un estudio previo en pacientes con otro tipo de cardiopatía mostró una sensibilidad de sólo el 74% de la RM para detectar fibrosis miocárdica focal en comparación con la histopatología. Adicionalmente, otro estudio mostró que en aproximadamente el 21% de los pacientes con serología positiva para la enfermedad de Chagas Y evidencia de arritmias ventriculares, no hay fibrosis miocárdica detectable en la RMN.

El sistema nervioso autónomo fue evaluado por la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el dominio del tiempo, que es un método validado para este análisis y los resultados se consideraron normales en relación con los valores de referencia de las guías europeas y americanas (SDNN = 161 ms, SDANN = 144) Sin embargo, la función autonómica tiene un mecanismo complejo y varios métodos pueden ser utilizados en su estudio y no hay prueba de oro para su evaluación. La prueba de ejercicio con amiodarona mostró déficit cronotrópico y no inducción de arritmias ventriculares significativas.

Los informes en la literatura de pacientes tratados en la fase aguda de la enfermedad de Chagas con seguimiento a largo plazo mostraron ECG persistente y / o alteraciones ecocardiográficas a pesar del tratamiento. No se sabe si estas alteraciones corresponden a la fase crónica de la enfermedad de Chagas o a una secuela de afectación aguda en un paciente libre de parásitos.

Se destaca el presente caso, ya que se refiere a un paciente tratado en la fase aguda de la enfermedad de Chagas con afectación cardíaca, con normalización de los síntomas y de las pruebas cardíacas y que, al final de un seguimiento de 5 años, experimentó recurrencia de cardiopatía con arritmia ventricular, en ausencia de criterios de reactivación de la enfermedad, pero mostrando evolución a la que podría considerarse la forma crónica arritmogénica de la enfermedad. Esta anomalía puede resultar en morbilidad y mortalidad significativas, con alto riesgo de muerte súbita cardiaca y disfunción ventricular severa a largo plazo.

Concluimos con los autores que la evolución hacia la forma crónica de la enfermedad de Chagas es un evento indeseable. Con el fin de evitar este resultado, el tratamiento adecuado de la enfermedad durante su fase aguda es esencial. El seguimiento a largo plazo también es necesario, teniendo en cuenta la complejidad fisiopatológica de esta enfermedad, lo que dificulta establecer criterios precisos para la curación, a pesar de la normalización de todas las pruebas de laboratorio actualmente disponibles.

No es ajeno al pensamiento del Editor sostener que el caso comentado seguramente será motivo de discusión, con opiniones no confluyentes, discordantes, lo que per se ya es motivo de afirmar que en el terreno de la ciencia, siempre es grato “que florezcan 100 flores”.

* Nicola Monteforte, Carlo Napolitano, Silvia G. Priori. Genética y arritmias: aplicaciones diagnósticas y pronósticas. Rev Esp Cardiol. 2012;65:278-86 – Vol. 65 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2011.10.008

** Antunes AF, Maduro SG, Pereira BV, Barbosa Md, Guerra JA, Ferreira JM. Chronic Heart Disease after Treatment of Oral Acute Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2016 Aug;107(2):184-6. doi: 10.5935/abc.20160115. [Article in English, Portuguese]

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