16.08.2017

Relación entre la continuidad de la terapéutica con estatinas y la presentación de eventos CV

La NOTICIA DEL DÍA. hoy comenta una reciente publicación en el Ann Intern Med del 25 de julio firmada por autores chinos y del Brigham and Women’s Hospital de Boston* que también fue objeto de un Ateneo Bibliográfico de la Residencia de Cardiología del Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires y que puede verse en la sección videos de fiaiweb.com, y que versa sobre un estudio de cohorte realizado para evaluar la Continuidad de la prescripción de estatinas después de la presentación de reacciones adversas y los resultados presentados por los pacientes:

Comienzan los investigadores a recordar que las estatinas tienen efectos sobre la presentación de eventos cardiovasculares y beneficiosos respecto a mortalidad incidiendo en mejorar estos desenlaces.

También comentan que las guías actuales recomiendan fuertemente su uso en prevención secundaria y en prevención primaria en una amplia gama de pacientes.

Sin embargo, es conocido que entre un 25-50% de los pacientes abandonan su uso a los 6 meses, y hasta un 75% a los dos años de iniciado el tratamiento; una de las principales causas de tal interrupción es debida a reacciones adversas como mialgias, síntomas gastrointestinales y neurológicos entre las principales.

Tal discontinuación no es sin consecuencias y ha sido asociada a un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares.

También es conocido por comunicaciones realizadas que los efectos adversos reportados y adjudicados a las estatinas muchas veces no son causados por las mismas, habiéndose observado que un nuevo intento con otro hipolipemiante del mismo género logra tasas de adherencia más elevadas a largo plazo.

Por lo tanto, los autores propusieron examinar la relación entre la continuidad de la terapéutica con estatinas y la presentación de eventos cardiovasculares en pacientes que hubieran presentado efectos adversos atribuidos a las mismas para lo cuál diseñaron un estudio de cohorte retrospectivo que fue llevado a cabo entre 2000-2011; para ello se utilizaron las bases de datos de las historias clinicas informáticas del Brigham and Women’s Hospital y del Massachusetts General Hospital.

El seguimiento se extendió por doce meses luego de la última consulta en atención primaria, al producirse el punto final primario, o al finalizar el período del estudio (diciembre 2013) cualquiera sea que ocurriera primero.

Fueron incluídos adultos mayores de 18 años que estuvieran siendo medicados con estatinas y que hubieran presentado efectos adversos presumiblemente secundarios a ellas. Asimismo se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de exclusión: haber presentado previamente eventos adversos atribuibles a estos medicamentos, se hubiera perdido su seguimiento y/o se tuviera información demográfica incompleta.

Luego de un periodo de doce meses desde el evento adverso, se definieron dos poblaciones dependiendo si se prescribieron nuevamente estatinas o no; o sea , si el tratamiento continuó, o fue discontinuado.

Fueron definidos objetivos finales primarios y secundarios presentados a partir de los 12 meses de ocurrido el efecto adverso a estatinas. Entre los primeros se tuvo en cuenta el tiempo hasta la aparición del outcome  combinado muerte, infarto de miocardio o ACV. Entre los puntos finales secundarios se incluyó el tiempo hasta muerte por cualquier causa o el tiempo hasta evento cardiovascular.

De  201.645 pacientes que recibieron estatinas entre 1 de enero de 2000 al 31 diciembre de 2011, 44.940 presentaron al menos un efecto adverso atribuido al uso de estatinas; de ellos, 28.266 cumplieron con los criterios de inclusión.

El 70,7% de esta población continuó recibiendo estatinas, mientras que el 29,3% discontinuoó el tratamiento.

El 43% de aquellos que continuaron recibiendo estatinas, mantuvo la misma medicación, mientras que el 26,9% recibió la indicación de rotar a otra estatina.

A los efectos de la continuidad del tratamiento hipolipemiante se tuvo en cuenta el hecho de haber sido evaluado por un cardiólogo, los antecedentes familiares o propios de CAD, DBT, LDL, el BMI y ser mas añosos.

El seguimiento tuvo una media de 4,4 años. Durante ese lapso, 13% de la población alcanzo el objetivo primario, 6,6% murió, y 8,3% tuvo eventos cardiovasculares.

La incidencia acumulativa de presentar el outcome primario fue de 12,2% en el grupo tratamiento continuo, y 13.9% en el grupo tratamiento discontinuado (diferencia 1,7% (CI: 0,8%-2,7%) P<0,001).

Respecto a mortalidad, fue de 6,6% en pacientes que discontinuaron estatinas y 5,4% en el grupo con tratamiento (diferencia de 1,2% (CI 0,6% a 1,9%) P<0,001).

Respecto a eventos cardiovasculares 8,5% en pacientes con tratamiento contra 7,6% en pacientes que habían discontinuado (Diferencia de 0,9% (CI0,1% a 1,7%) P=0,024)

Asimismo el Tratamiento continuo con estatinas fue asociado con un HR de 0,87% ((CI0,81-0,93) P<0,001) para el objetivo primario. Para muerte HR de 0,79% (CI 0,72-0,87) P<0,001 y para eventos cardiovasculares HR 0,92 (CI0,84-1,00) P:0,054

La recurrencia del efecto adverso a las estatinas sólo pudo ser estudiado en aquellos que recibieron una nueva estatina. En este grupo, 26% presentaron una nueva recurrencia del efecto adverso.

De este grupo, 84%, continuaron recibiendo estatinas a pesar de aquéllo.

En el grupo que continuó tratamiento con estatinas 11,9% presentó el punto final primario, mientras que lo presentó el 14,5% de los que la discontinuaron (HR 0,9 CI 0,8-0,99. P 0,024)

Es de destacar que si bien los ensayos clínicos aleatorizados muestran que el uso de estatinas esta asociado a un pequeño aumento de las reacciones adversas y a tasas de abandono similares al placebo, los estudios observacionales muestran una incidencia de efectos adversos y abandono de alrededor del 20%.

En estos casos se propone intentar nuevamente con la misma u otra estatina o rotar el esquema hipolipemiante.

En el presente estudio que se comenta, 30% de los pacientes que presentaron efectos adversos abandonaron el tratamiento.

También se encontró que aquellos pacientes que continuaban tratamiento presentaban menor incidencia tanto de muerte cardiovascular como de eventos cardiovasculares.

Estos datos permiten concluir que continuar la terapia con estatinas se asocia a una reducción en la incidencia de muerte y eventos cardiovasculares en los pacientes que presentaron efectos adversos a las mismas.

* Zhang H, Plutzky J, Shubina M, Turchin A. Continued Statin Prescriptions After Adverse Reactions and Patient Outcomes: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2017 Jul 25. doi: 10.7326/M16-0838. [Epub ahead of print]

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