11.10.2017

Reparación completa de la tetralogía de Fallot en el período neonatal versus realizarla en el período no neonatal

En febrero de 2017 editorializábamos en fiaiweb.com acerca de si el FIAI era solo un fiai, exclusivamente dedicado a las arritmias, o si su visión se había ampliado, sin abandonar aquélla perspectiva, en un Gran Hospital Cardiológico Internacional,

Ejemplo de ello han sido numerosos Casos, Documentos e Imágenes donde dábamos elementos de dicha lenta pero inexorable transformación, así como la existencia de numerosos grupos en la Proyecto FIAI TELEGRAM y el tratamiento de temas de interés cardiológico general en esta columna de la NOTICIA DEL DÍA.

Tal será la filosofía del comentario de hoy que se referirá a un meta análisis realizado por cardiólogos pediatras de Milwaukee, EEUU* referente a la reparación completa de la tetralogía de Fallot en el período neonatal versus realizarla en el período no neonatal, diferido.

Desde tal perspectiva, este comentario será enriquecido por opiniones vertidas en el Grupo de Cardiopatías Congénitas del Proyecto FIAI TELEGRAM.

No está claro, -señalan los autores del meta análisis-, si la reparación neonatal  de la tetralogía Fallot ofrece mejores resultados en comparación con la reparación posterior durante la infancia.

Por lo tanto, para aclarar esta incógnita, realizaron un meta-análisis en el que analizaron los resultados de la reparación neonatal y no neonatal de la malformación comparando varias variables perioperatorias y postoperatorias.

Selecionaron así un total de 8 estudios con 3858 pacientes que fueron incluidos en el análisis.

De estos pacientes, observaron que el 19% fueron sometidos a reparación neonatal observándose que  tal proceder se asociaba con un aumento de la mortalidad, una mayor duración de la internación en la unidad de cuidados intensivos y una mayor duración hospitalaria total.

Este resultados contundentes demuestran diferencias significativas en los resultados de la reparación completa de la tetralogía de Fallot en el período neonatal versus el período no neonatal: la reparación neonatal se asoció con un aumento de tres veces en la mortalidad y una estancia hospitalaria 47% más larga, incluyendo una estancia de la unidad de cuidados intensivos del 18% más larga.

Aunque la mayoría de los estudios no informaron el costo de la hospitalización, el aumento de la duración de la estancia probablemente se asoció con un mayor costo y potencialmente también con la morbilidad.

La reparación neonatal también se asoció con un marcado aumento en el uso de un parche transanular. Esto no es inesperado, pero destaca la morbilidad potencial a largo plazo asociada con la reparación neonatal, por ejemplo, mayor necesidad de reoperación, corto tiempo entre la cirugía original y la reoperación y dilatación ventricular derecha.

En un mayor porcentaje de pacientes con reparación neonatal se observó un cierre postoperatorio tardío del esternón, arritmias que requieren tratamiento, implantación de marcapasos por bloqueo auriculoventricular, ECMO (oxigenación extracorpórea) y necesidad de cateterización y / o reoperación. sin embargo, ninguna de estas comparaciones demostró significación estadística.

Los resultados del análisis ayudan a evitar la reparación neonatal cuando sea factible.

Obviamente, la definición de factibilidad permanece confinada al nivel institucional y se basa en el paciente individual. La experiencia común indica que ciertos pacientes requieren sin ambigüedad una intervención precoz para mejorar la oxigenación pulmonar.

Ciertos pacientes obviamente evolucionarán bien sin intervención hasta más tarde en la lactancia; y algunos pacientes presentarán dilemas de manejo basados ​​o bien en un tracto de salida ventricular derecho solo aparentemente adecuado, saturación de oxígeno límite, presencia de estenosis  en las ramas de arteria pulmonar y / o distancia geográfica del centro de tratamiento principal.

Así, en el Grupo mencionado hubo acuerdo de los colegas en intentar postergar la cirugía hasta los seis meses de vida del bebé. Tal fue la opinión del Dr. Diego Esandi, destacado cardiólogo pediatra de la provincia de Neuquén, Argentina y de las Dras. Celeste Raquel López y María Elena Ferreiro, del Instituto de Cardiología de Corrientes, Argentina. Asimismo, el Dr. José Enrique Castellanos, cardiólogo cubano que ejerce en Bartica, Guyana, manifestó que en el Servicio de Cardiología Pediátrica, Cuba, donde realizó su experiencia, elegían esperar por lo menos hasta los tres meses de vida para realizar la reparación.

Desafortunadamente, el análisis de los autores del paper no fue capaz de abordar la importante pregunta: si se requiere una intervención neonatal, ¿cuál intervención ofrece el mejor resultado a largo plazo?

Los datos para este contexto y el implante de stent ductal o del tracto de salida son limitados. Aparte de la reparación, una derivación  sistémica a la arteria pulmonar es la alternativa más comúnmente utilizada. Aunque típicamente es un procedimiento muy sencillo sin derivación cardiopulmonar, la derivación se ha asociado con una mortalidad acumulativa apreciable (mortalidad hospitalaria o post alta más mortalidad en el período intermedio anterior a la reparación definitiva) que oscila entre el 6 y el 12%. El sesgo en este contexto es hacer la reparación completa, y hacer una derivación sólo en circunstancias atenuantes.

Un gran estudio prospectivo y multicéntrico sería útil para determinar los mecanismos subyacentes de las asociaciones observadas y permitir una asignación más objetiva de los pacientes en diferentes estrategias de tratamiento. Un estudio de este tipo con 300 pacientes en cada grupo permitiría detectar un cambio del 5% en los resultados dicotómicos con un 90% de potencia.

Una limitación importante del meta análisis fue la falta de datos relativos al procedimiento de derivación -los datos analizados se limitaron a los resultados de la reparación-. Por lo tanto, los autores no pudieron comparar completamente las dos estrategias de tratamiento desde el momento del diagnóstico hasta el seguimiento después de la reparación.

Cualquier estudio prospectivo aleatorizado debe incluir un esquema de asignación al azar para abordar esta importante cuestión.

* Loomba RS, Buelow MW, Woods RK. Complete Repair of Tetralogy of Fallot in the Neonatal Versus Non-neonatal Period: A Meta-analysis. Pediatr Cardiol. 2017 Jun;38(5):893-901. doi: 10.1007/s00246-017-1579-8. Epub 2017 Feb 11.

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