20.10.2017

Síndrome de Bayés y TAVI

Una publicación de noviembre de 2016 en el International Journal of Cardiology a cargo de un  grupo internacional hispano canadienses entre cuyos autores figura nuestro compañero del FIAI, Dr. Adrián Baranchuk se ocupa de analizar el impacto del bloqueo interauricular avanzado (BIA-A) en la aparición de fibrilación auricular después del procedimiento  de implante percutáneo de válvula aórtica, -TAVI– (por sus siglas en inglés). Podría ser traducido libremente como “conversión del BIA-A en Síndrome de Bayés despues del TAVI”; será motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Comienzan los autores considerando que la estenosis aórtica (AS por sus siglas en inglés) es la enfermedad valvular más común en los Estados Unidos y Europa, que afecta a más del 9,8% de los pacientes de 80 a 89 años.

Si no se trata, la AS grave conlleva un mal pronóstico. El procedimiento de reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR por sus siglas en inglés o TAVI) se realizó por primera vez en 2002 por Alain Cribier y se ha convertido en un procedimiento clave para aquellos que consideran un riesgo demasiado alto para el reemplazo valvular aórtico tradicional (AVR por sus siglas en inglés) mediante una esternotomía convencional, cardioplejía y derivación cardiopulmonar.

El reciente ensayo PARTNER encontró que el TAVI no es inferior a AVR tradicional en términos de todas las causas de muerte. Sin embargo, se describió un riesgo relativo de accidente cerebrovascular y complicaciones vasculares después de TAVI, así como hemorragia importante y aparición de fibrilación auricular (FA). Hasta la fecha no se han realizado esfuerzos para identificar a los pacientes con mayor riesgo de FA post TAVI.

El bloqueo interauricular (IAB por sus siglas en inglés) fue identificado por primera vez como una entidad distinta en 1979 por el Dr. Bayés de Luna. El IAB es la consecuencia de un retraso de conducción en la región de Bachmann que se manifiesta en el electrocardiograma de 12 derivaciones por una duración de la onda P >120 ms.

Hay dos tipos de IAB según un consenso publicado, parcial y avanzado. En el IAB avanzado, una morfología bifásica [+/-] está presente en las derivaciones inferiores, una característica que no ocurre en la IAB parcial. Se ha demostrado que el IAB es un predictor independiente de aparición de fibrilación auricular después de la cardioversión farmacológica, en pacientes con enfermedad de Chagas avanzada con un CDI implantado, después del aislamiento de venas pulmonares para tratar la fibrilación auricular y después de una exitosa ablación del istmo cavo tricuspídeo, entre otras poblaciones.

Con una considerable incidencia de aparición de FA después del TAVI, la identificación de IAB avanzado como predictor de dicha ocurrencia sería de gran valor para los médicos tratantes.

A tales fines, los autores realizaron un estudio retrospectivo de pacientes que se sometieron a un TAVI exitoso en un hospital de Canadá y en un hospital en España.

Un total de 22 pacientes de Canadá y 40 pacientes de España fueron incluídos cumpliendo con los criterios del estudio.

La población tuvo una edad promedio de 83 ± 6 años; con un área valvular aórtica de 0.7 cm2 ± 0.2 cm2 y un gradiente de presión aórtica media de 81.1 mmHg.

Se determinó que el IAB avanzado estaba presente en 14/62 pacientes (23%). La FA post-TAVI se produjo en 17/62 pacientes (27%) y tuvo una mayor incidencia en la población que presentaba IAB avanzado en comparación con la población IAB no avanzado (6/14 (42.9%) vs. 11/48 (22.9%) p = 0.14).

La duración media de la onda P de los pacientes que desarrollaron FA fue más prolongada que los que no lo hicieron (130 vs. 121 ms, p = 0,087). La FA post-TAVI también se asoció positivamente con una duración de la onda P superior a 130 ms (9/17 (52.9%) frente a 13/35 (28.9%) p = 0.077).

En esta población, el IAB avanzado se asoció con el desarrollo de FA post TAVI, aunque la asociación no alcanzó significación estadística en este tamaño de muestra. Esto puede deberse a la falta de poder de estudio para detectar un efecto real ya que solo hubo 17 casos de FA en el grupo de comparación. Alternativamente, esto puede deberse a factores no identificados que tienen lugar durante el TAVI, lo que podría diluir el impacto del IAB avanzado como un predictor de FA post TAVI.

Curiosamente, los pacientes que desarrollaron AF post-TAVI tuvieron una duración promedio de onda P más larga que aquellos que no lo hicieron; indicando la remodelación eléctrica auricular que afecta el sistema de conducción interauricular.

En resumen, un simple ECG de superficie de 12 derivaciones de bajo costo puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar AF post-TAVI. Si esto se confirma en poblaciones más grandes, el ECG debe integrarse en un modelo clínico para la evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular después de un procedimiento TAVI.

* Alexander B, Rodriguez C, de la Isla LP, Islas F, Quevedo PJ, Nombela-Franco L, Hopman W, Malik P, Baranchuk A. The impact of advanced Interatrial block on new-onset atrial fibrillation following TAVR procedure. Int J Cardiol. 2016 Nov 15;223:672-673. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.08.083. Epub 2016 Aug 4.

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