07.11.2017

Síndrome de Brugada asintomático: Revisión sistemática para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la MS.

Después de una breve pausa que esta columna diaria tomara motivada por la realización los días 2 y 3 del corriente del 7º Congreso Argentino de Arritmias y el 14º Encuentro del FIAI, encuentro este último que fuera motivo de la NOTICIA DEL DÍA del 4 y 5 de noviembre, retomamos el habitual comentario destinado hoy a analizar un informe emanado de la Task Force sobre guías de práctica clínica del American College of Cardiology / American Heart Association y la Heart Rhythm Society, que realizó una Revisión sistemática de las guía AHA / ACC / HRS 2017 para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardíaca.

La importancia de este informe quedó plasmada en la publicación conjunta del mismo en el JACC del 24 de octubre* y en el Heart Rhythm del 25 de octubre**.

El análisis se planteó dos objetivos que fueron abordados separadamente en dos partes constitutivas de la revisión sistemática.

En primer lugar, evaluar si las arritmias ventriculares (VA por sus siglas en inglés) inducidas con electroestimulación programada en pacientes asintomáticos con síndrome de Brugada permitían identificar un grupo de mayor riesgo que pueda requerir pruebas o terapias adicionales.

Este planteo se abordó como Primera parte de la revisión respondiendo la pregunta formulada para estos pacientes ¿cuál sería la asociación entre un estudio de estimulación ventricular anormal programado y la muerte súbita cardíaca y otros puntos finales relacionados a la presencia de arritmias?

Tema controvertido donde existe debate entre los médicos sobre la utilidad de esta estrategia.

En segundo lugar, evaluar si la implantación de un CDI se asociaba con un beneficio clínico en pacientes mayores de 75 años y en pacientes con comorbilidades cuya indicación proviniera por la consideración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y de síntomas de insuficiencia cardíaca, teniendo en cuenta que aunque los grandes ensayos clínicos aleatorizados han encontrado que el uso de prevención primaria de un CDI mejora la supervivencia en estos pacientes, en la práctica clínica cotidiana, los pacientes suelen ser mayores de 75 años y tienen más comorbilidades que los pacientes inscritos en los ensayos clínicos.

Siguiendo los criterios planteados, se identificaron 6 estudios que totalizaron 1138 pacientes asintomáticos. Se identificaron entre ellos 390 (34,3%) pacientes.con síndrome de Brugada con VA inducible en el estudio electrofisiológico.

Para minimizar la superposición de pacientes, el análisis primario utilizó 5 de los 6 estudios y encontró una odds ratio de 2,3 (IC 95%: 0,63-8,66; p = 0,2) para eventos arrítmicos mayores (VA sostenida, muerte súbita cardíaca o terapia adecuada por parte del dispositivo) en pacientes asintomáticos y VA inducible en estudio electrofisiológico versus aquellos sin VA inducible.

Es decir, no se apreciaron diferencias a favor de la indicación de inducibilidad en estos pacientes asintomáticos: el metanálisis realizado mostró que para las variables de resultado de VA y descargas apropiadas, no hubo diferencias significativas entre los pacientes.

Sin embargo, la inclusión del estudio adicional no contabilizado, (dado que los pacientes de este estudio estaban incluídos en otros trials lo que producía doble conteo), condujo a un incremento moderado de la OR para la arritmia en esta población (p = 0,044).

La preocupación por la superposición de pacientes entre 2 estudios fue bastante evidente ya que solo estos 2 estudios mostraron una significación positiva para el grupo inducible con OR por encima de la unidad.

En resumen, el metanálisis de estudios relevantes para el papel del estudio electrofisiológico en pacientes asintomáticos con síndrome de Brugada sugiere que la inducibilidad de la VA en pacientes asintomáticos no predice mayores descargas de VA o ICD.

De hecho, la tasa extremadamente baja de eventos generales en la población asintomática en casi todos los estudios sugiere que esta población tiene bajo riesgo de futuros eventos cardíacos.

Para evaluar el uso de CDI en pacientes mayores se revisaron 10 estudios y se identificaron 4 que cumplían con el propósito.hallándose que el implante de CDI se asoció con una mejoría de la supervivencia (índice de riesgo global: 0,75; intervalo de confianza del 95%: 0,67-0,83; p <0,001).

Se identificaron también diez estudios que evaluaron el uso de CDI en pacientes con diversas comorbilidades, que incluyen enfermedad renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrilación auricular, enfermedad cardíaca y otros.

Un modelo de efectos aleatorios demostró que el uso de CDI se asoció con una mortalidad por todas las causas reducida (razón de riesgo global: 0,72, intervalo de confianza del 95%: 0,65-0,79, p <0,0001) y un segundo análisis de “superposición mínima” también encontró que el uso de CDI se asoció con una mortalidad por todas las causas reducida (índice de riesgo global: 0,71; intervalo de confianza del 95%: 0,61-0,82; p <0,0001).

En 5 estudios que incluyeron datos sobre la disfunción renal, el implante de CDI se asoció con una mortalidad por todas las causas reducida (índice de riesgo global: 0,71, intervalo de confianza del 95%: 0,60-0,85; p <0,001).

Por lo tanto el metanálisis realizado por la Task force sugirió que la terapia de CDI en prevención primaria se asoció con beneficios en pacientes mayores de 75 años y con comorbilidades significativas.

* Kusumoto FM, Bailey KR, Chaouki AS, Deshmukh AJ, Gautam S, Kim RJ, Kramer DB, Lambrakos LK, Nasser NH, Sorajja D, Systematic Review for the 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.052.

** Kusumoto FM, Bailey KR, Chaouki AS, Deshmukh AJ, Gautam S, Kim RJ, Kramer DB, Lambrakos LK, Nasser NH, Sorajja D, Systematic Review for the 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death, Heart Rhythm (2017), doi: 10.1016/j.hrthm.2017.10.037.

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