27.09.2017

Síndrome de Brugada en pediatría

Una extensa, actualizada y necesaria revisión sobre Síndrome de Brugada en niños fue publicada en el Ann Pediatr Cardiol. correspondiente a septiembre / diciembre de 2017 bien titulada Síndrome de Brugada en niños – Caminando en un territorio desconocido, cuya autoría corresponde a dos autores estadounidenses; será el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy*.
Parten los autores de hacer un recordatorio de las características que permiten definir el síndrome en cuanto ser una canalopatía hereditaria autosómica dominante asociada con un patrón típico de elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V1-V3 y arritmias ventriculares potencialmente letales en pacientes de otra forma considerados sanos. Se observa con frecuencia en varones asiáticos jóvenes, en quienes se había descrito anteriormente como síndrome de muerte súbita nocturna inexplicable. Aunque suele presentarse en adultos jóvenes, también se sabe que se presenta en niños y bebés, especialmente en presencia de fiebre y este es el punto en el que se centra la revisión que tuvo como objetivo discutir la epidemiología, genética y patogénesis del síndrome. También son discutidos los estándares establecidos y las nuevas innovaciones en el diagnóstico, el pronóstico, la estratificación del riesgo y el manejo del BrS.

Recordando la Historia, los autores señalan que en 1987, en Maastricht, Países Bajos, el profesor Pedro Brugada y su hermano Josep se encontraron con un paciente polaco de 3 años con paro cardiaco recurrente cuya hermana había muerto súbitamente a la misma edad. Los hallazgos electrocardiográficos (ECG) peculiares de estos niños eran únicos y hasta entonces no descritos. En 1992, los hermanos publicaron una serie de casos de ocho pacientes con muerte súbita recurrente y abortada debido a taquicardia ventricular polimórfica (TV), que tenían corazones estructuralmente normales y hallazgos distintos de ECG que ahora reconocemos como el síndrome de Brugada (BrS).

Diferentes estudios proponen diferentes tasas de prevalencia que van desde 1 en 5000 a 1 en 2000 y se cree que es responsable de 4-12% de la muerte súbita cardíaca en niños y jóvenes atletas.
En otros estudios, está implicado en el 20% de muerte repentina inexplicada en jóvenes. El 10% -20% del síndrome de muerte súbita del lactante se debe a las canalopatías hereditarias identificables, incluyendo a BrS.

Ahora hay muchos estudios de población de diferentes fuentes en todo el mundo. Entre los estudios de adultos, la incidencia del patrón de Brugada en el ECG osciló entre 0,12% y 0,8%.

Existe un fuerte predominio masculino, siendo BrS aproximadamente 8-10 veces más prevalente en varones adultos. En los adultos con BrS, existe un riesgo del 10% al 30% de paro cardiaco que es más probable en los pacientes sintomáticos.

La rareza de esta enfermedad en la población pediátrica puede ser conjeturada por el hecho de que el mayor estudio retrospectivo en niños conducido a través de 13 hospitales terciarios en tres países que datan de 15 años (desde el descubrimiento de BrS) encontró sólo 30 pacientes.
En grandes estudios de niños asintomáticos de Japón, el patrón ECG típico se encontró en 0,01% – 0,02%, lo que sugiere que el síndrome puede existir en los niños, pero se desenmascara clínicamente con el aumento de la edad.

De hecho, el 23% de los niños asintomáticos que eran parientes de primer grado de pacientes con BrS demostró un ECG anormal con el test de ajmalina después de la pubertad a pesar de tener pruebas negativas en edades menores. El fuerte predominio masculino observado en los adultos no se refleja en los estudios pediátricos, en los que existe sólo un predominio de sexo leve.

La incidencia de arritmias potencialmente mortales en los niños con síndrome de Brugada está en torno al 10%.

De las descripciones iniciales de BrS con su ocurrencia en miembros de la familia y ciertos grupos étnicos, parecía probable que BrS era un desorden hereditario. Apenas 6 años después de la publicación de la serie de casos de los hermanos Brugada, Chen et al. descubrieron mutaciones con pérdida de funciones en el canal de sodio SCN5A asociado con la fibrilación ventricular idiopática (VF).

Desde entonces, se han descrito en asociación con BrS cientos de mutaciones en el gen SCN5A (que codifica la subunidad α del canal de sodio Nav1.5 gatillado por voltaje)

El 21 por ciento de los adultos y el 21 por ciento de los niños tienen mutaciones dobles. También está bien descrito que hay portadores silenciosos de mutaciones de BrS hasta un 40% en algunas cohortes.
Mientras que las mutaciones en SCN5A representan la mayor proporción de mutaciones identificables (15% -30%), hay otros genes menores que han sido implicados más recientemente.

Sin embargo, se estima que sólo el 11% -30% de los pacientes con síndrome de BrS tienen defectos genéticos identificables, lo que sugiere que hay una vasta extensión de anomalías genéticas vinculada a BrS que todavía no se han encontrado.

Respecto a la clínica, los autores señalan que los pacientes con BrS pueden presentarse con palpitaciones, síncope, muerte súbita abortada o no, incluyendo algunos casos de muerte súbita del lactante. La FV o la TV polimórfica pueden ser documentada en algunos casos. La presentación inicial más frecuente en los niños es una historia familiar de BrS (47%), seguida de ECG incidental (25%), síncope (14%), arritmias (13%) y muerte súbita abortada (1%).

La mayoría de los episodios sincopales ocurren en reposo y son a menudo precipitados por fiebre (45%), incluyendo episodios de fiebre relacionados con la vacunación. Las palpitaciones relacionadas con la fibrilación auricular (AFib) pueden ser la presentación inicial en algunos casos.

Señalan, en cuanto a establecer el diagnóstico que es importante distinguir los pacientes con el síndrome propiamente dicho de aquellos con la sola presencia del patrón de Brugada. El diagnóstico de BrS requiere tener el típico patrón de ECG de Brugada con síntomas clínicos

El patrón de Brugada también puede ser inducido por medicamentos y toxinas, incluyendo bloqueadores de canales de sodio, betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos, anestésicos locales, alcohol y cocaína. El significado clínico del patrón de Brugada inducido por fármacos en ausencia de síntomas, antecedentes familiares de BrS o familiares con ECG de Brugada es indeterminado.

En esta revisión, los autores no reconocen en estos casos la caracterización de “fenocopias”, tan cara para nuestro grupo y nuestra manera de interpretar los casos en los que el patrón es reversible al desaparecer la causa desencadenante.

También en los niños se utilizan los tests con bloqueadores de canales de sodio tales como flecainida, procainamida y ajmalina para desenmascarar el patrón de Brugada cuando el ECG basal no es definitorio.

En una serie de casos pediátricos utilizando infusión intravenosa de procainamida (15 mg / kg hasta una dosis máxima de 1 g durante 15 min), el 31% tuvo una respuesta positiva. No hubo arritmias sostenidas.

Se ha utilizado una dosis de 1 mg / kg de Ajmalina, con infusión de más de 5 min en un estudio incluyendo pacientes pediátricos y variando de 1 mg / s a más de 10 min en estudios de adultos.

La repetición del desafío de ajmalina después del inicio de la pubertad ha desenmascarado el patrón de Brugada en pacientes con resultado negativo antes de la pubertad.

También se ha demostrado que la prueba de flecainida (con infusión de 2 mg / kg durante 10 min en un estudio incluyendo adolescentes) es reproducible y potente.

Desafortunadamente, la literatura sobre estratificación de riesgo en la población pediátrica en relación al síndrome es escasa.

La revisión avanza con la descripción de situaciones especiales, como el comportamiento de los portadores frente a la anestesia, la asociación con otras entidades, el efecto de diferentes hormonas, la temperatura, el comportamiento diurno o nocturno del síndrome, la conducta a tomar frente a pacientes asintomáticos, la participación deportiva y analiza la patogenia multifacética del síndrome y las distintas teorías que estudian la despolarización y la repolarización.

En relación al tratamiento, abordan como tema fundamental la modificación del estilo de vida que incluye el estricto control de la temperatura durante las enfermedades febriles, la posible hospitalización durante las mismas y la evitación de medicamentos conocidos por precipitar eventos. Una lista actualizada de medicamentos relativamente y absolutamente contraindicados, junto con la literatura pertinente, así como recursos para profesionales médicos y pacientes, está disponible en www.brugadadrugs.org.

Existen informes de tratamiento exitoso con quinidina en la población pediátrica con un período sin eventos de 16 meses después del inicio de la terapia. Parece tener un perfil de efectos secundarios seguro en esta población.
La quinidina se ha utilizado con éxito para suprimir la tormenta eléctrica, la FV recurrente y normalizar el ECG en niños y adolescentes con FV recurrente tras la implantación del cardiodesfibrilador implantable.

Una molécula relacionada, la hidroquinidina impidió la aparición de TV / FV inducible en en el 76% de los pacientes asintomáticos sin CDI, así como el 100% de los pacientes con CDI que tuvieron choques adecuados. En los casos en que TV / FV sigue siendo inducible, el CDI fue colocado.

Actualmente no hay estudios pediátricos a gran escala que busquen la eficacia y la seguridad de la quinidina y existen datos interesantes sobre el uso de propranolol como terapia a largo plazo.

La colocación de CDI para el manejo de la TV / FV es el tratamiento de elección para adultos sintomáticos y es el curso habitual de tratamiento para niños sintomáticos.

Sin embargo, junto con la alta tasa de choques inapropiados, es más probable que los niños tengan obstrucción venosa, regurgitación tricúspide (con derivaciones intravenosas) y trastornos de electrodos con la edad. Los expertos debaten si la implantación profiláctica de CDI en niños es la mejor opción y han propuesto que la terapia con quinidina se considere como “puente al implante” para pacientes sintomáticos. De hecho, parece que los niños experimentan una tasa aún mayor de complicaciones relacionadas con la colocación de CDI.

La ablación por radiofrecuencia de EVs provenientes del tracto de salida del VD, causantes de fibrilación se ha informado en un paciente adolescente con BrS, y de hecho, este paciente no tuvo más choques ICD en el período de seguimiento de seis meses.

Una encuesta de los electrofisiólogos pediátricos reflejó una falta de consenso con respecto al enfoque de la terapia. El 97% de los colegas recomendaron la implantación de CDI en pacientes sintomáticos. Treinta y uno por ciento informaron haber usado terapia farmacológica incluyendo quinidina, betabloqueantes y mexiletina. También se recetan medicamentos cuando se rechaza el implante o no se puede colocar. Algunos médicos también usan una combinación de CDI y terapia médica.

A pesar del rápido progreso, hay mucho territorio inexplorado para investigar en BrS. Continuar los avances en el descubrimiento de la genética subyacente nos permirá comprender los mecanismos genéticos y esto a su vez ayudará a resolver los debates actuales sobre la patogénesis y crear un modelo unificador de la misma Esto guiará aún más el tratamiento óptimo.

En el campo de la pediatría, más estudios en niños con BrS son necesarios. Específicamente, debemos tratar de mejorar nuestra comprensión de la progresión de BrS con la edad y la influencia de las hormonas y la regulación de la temperatura. También se necesitan conocimientos adicionales sobre el pronóstico y la estratificación del riesgo en los niños. Nuestro enfoque actual de la terapia en los niños es rudimentario, y se requieren más estudios para evaluar el papel de la terapia médica y la creación de un consenso para el manejo de BrS en los niños.

* Behere SP, Weindling SN. Brugada syndrome in children – Stepping into unchartered territory. Ann Pediatr Cardiol. 2017 Sep-Dec;10(3):248-258. doi: 10.4103/apc.APC_49_17.

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