07.12.2017

Supervivencia y factores pronósticos que inciden en la miocardiopatía hipertrófica

Nos ocuparemos hoy de comentar un metaanálisis de publicación reciente* que dará cuerpo a esta NOTICIA DEL DÍA, que se ocupa de la Supervivencia y los factores pronósticos que inciden en ella, en la miocardiopatía hipertrófica.

Comencemos acompañando a los autores que recuerdan al inicio que la miocardiopatía hipertrófica (MCH) es un trastorno clínico y genéticamente heterogéneo, pero cuyos datos referentes a las tasas de supervivencia todavía son conflictivos y hasta el momento no se han revisado cuantitativamente.

El objetivo que se plantearon fue realizar un metanálisis de estudios de cohortes para evaluar las tasas de supervivencia agrupadas y los factores pronósticos que inciden en la misma en pacientes con esta patología.

Fueron incluidos a tales efectos diecinueve estudios que representan a 12.146 pacientes con MCH provenientes de 9 países.

Las tasas de supervivencia agrupadas de 1, 3, 5 y 10 años fueron 98.0%, 94.3%, 82.2% y 75.0%, respectivamente.

Entre aquéllos pacientes con HCM, la edad, clase funcional de la NYHA, los antecedentes familiares de muerte súbita (FHSD por sus siglas en inglés), síncope, fibrilación auricular, taquicardia ventricular no sostenida (nsVT por sus siglas en inglés), grosor máximo de la pared ventricular izquierda y la obstrucción fueron factores pronósticos significativos para la muerte cardiovascular.

Para muerte súbita cardíaca, FHSD, nsVT y la obstrucción al TSVI mostraron valores predictivos significativos.

Además, la estimación del riesgo atribuible poblacional (PAR por sus siglas en inglés) sugirió que la nsVT era el predictor más poderoso de muerte cardiovascular (13.02%, IC 95% 3.60-25.91%), mientras que la obstrucción del ventrículo izquierdo se comportó como el predictor más fuerte de muerte por todas las causas y muerte súbita cardíaca (10,09%, IC del 95%: 4,72 a 20,42% y 16,44%, IC del 95%: 7,45 a 31,55%, respectivamente).

Estos factores de riesgo pueden ser útiles para identificar pacientes con MCH que podrían beneficiarse de un diagnóstico precoz y de intervenciones terapéuticas.

Las tasas de supervivencia agrupadas de 1, 3 y 5 años fueron 98.0% (IC 95% 97.4-98.6%), 94.3% (IC 95% 93.1-95.6%) y 82.2% (IC 95% 75.2-89.2%) , respectivamente. Uno de los principales criterios de inclusión del estudio para su consideración en el metaanálisis fue el informe de 1, 3 y 5 años de estadísticas de supervivencia de HCM. Aunque solo 4 de los 19 estudios que cumplieron con nuestros criterios de selección han proporcionado datos de seguimiento promedio de 10 años, creemos que son valiosos, por lo tanto, hemos realizado un metaanálisis adicional sobre la tasa de supervivencia combinada de HCM a 10 años.

El metanálisis que se comenta encontró una supervivencia agrupada menos favorable a 10 años de 75.5% (IC 95% 71.1-78.9%). Las pruebas de heterogeneidad revelaron una heterogeneidad significativa de las tasas de supervivencia a 1, 3, 5 y 10 años. Los autores especulan que las variaciones en el tiempo de los estudios de cohortes, las medidas electrocardiográficas basales y de ecocardiografía, la respuesta de la presión arterial al ejercicio y la edad promedio de los pacientes con MCH podrían explicar esta heterogeneidad.

Entre los pacientes con MCH, edad promedio, clase funcional NYHA, taquicardia ventricular no sostenida (nsVT), antecedentes familiares de muerte súbita) , el síncope, la FA, el grosor máximo de la pared del ventrículo izquierdo (MLVWT) y la obstrucción (LVO / MVO) fueron factores pronósticos significativos para la muerte cardiovascular. Por el contrario, para la muerte por cualquier causa, el promedio de edad y FHSD no fueron factores pronósticos significativos.

Para la muerte súbita cardíaca (SCD), nsVT, FHSD y la obstrucción mostraron valores predictivos significativos. Además, NYHA clase III / IV fue el factor de riesgo más importante para la muerte cardiovascular (HR = 2.53, IC 95% (2.10, 3.07)); MLVWT fue el factor de riesgo más importante para muerte súbita cardíaca (HR = 3.17, IC 95% (1.64, 6.12)) mientras que NYHA clase III / IV mostró el valor pronóstico más fuerte para todas las causas de muerte (HR = 1.96, 95% CI ( 1.58, 2.43))

Los predictores de riesgo actualmente aceptados para la muerte súbita cardíaca como indicación de prevención primaria con desfibriladores cardioversores implantables (CDI) incluyen antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca relacionada con MCH, síncope reciente inexplicado, grosor de la pared ventricular izquierda aumentado (MLVWT ≥ 30 mm), múltiples ráfagas de nsVT en la electrocardiografía ambulatoria y la respuesta hipotensiva o atenuada a la presión arterial al ejercicio.

En el estudio, FHSD, síncope reciente, MLVWT y obstrucción (incluida obstrucción del flujo de salida izquierdo y obstrucción medioventricular) mostraron correlación significativa con muerte por todas las causas, muerte cardiovascular y muerte súbita cardíaca, mientras que la respuesta anormal de la presión arterial al ejercicio no se relacionó significativamente con todos -causa o muerte cardiovascular. Como una indicación de disfunción cardíaca severa, se piensa que la presión arterial sistólica (PAS) anormalmente baja durante la prueba de esfuerzo (LowExBP) es un signo ominoso.

FHSD es la consideración más importante para pacientes individuales. El papel pronóstico de FHSD varió en estudios previos (significativo como factor independiente o significativo en combinación con síncope o insignificante en otros estudios. En el que se comenta, FHSD mostró un fuerte poder predictivo para la muerte cardiovascular y la muerte súbita cardíaca (HR = 2,38 y 2,34, respectivamente), pero no se observó una correlación significativa con la muerte por cualquier causa.

La consideración de que más FHSD dentro de una familia confiere un mayor riesgo de episodios cardíacos había sido sugerida previamente, y el análisis genético se está convirtiendo en una herramienta útil para identificar factores que contribuyen al riesgo de muerte cardíaca y mejorar el diagnóstico temprano de portadores asintomáticos entre familiares.

Ciertas mutaciones genéticas pueden comenzar a dañar el miocardio desde el momento del nacimiento o incluso en el útero, y aumentar el riesgo de muerte cardíaca a medida que el individuo envejece.

El gran grosor de la pared (MWTh) ≥ 30 mm y la taquicardia ventricular no sostenida en el monitoreo Holter de la electrocardiografía también parecieron ser factores pronósticos importantes tanto en muerte cardiovascular como muerte súbita cardíaca, como se sugirió en estudios previos y también en este metaanálisis.

Se sugirió que la hipertrofia ventricular izquierda severa (grosor de la pared ≥30 mm) por sí sola es suficiente para justificar la terapia con CDI, mientras que otro estudio sugirió que la obstrucción (incluidos LVO y MVO) es un fenotipo distinto de la MCH asociada con un pronóstico desfavorable en términos de HCM en etapa terminal, muerte súbita y eventos arrítmicos letales.

Los resultados del metaanálisis mostraron que la nsVT y la obstrucción fueron dos de los predictores de riesgo más importantes para la muerte cardiovascular (HR = 2,46 y 1,52) y la muerte súbita cardíaca (HR = 2,92 y 2,41).

Estudios previos indicaron que los pacientes masculinos tenían un predominio de 3: 2 (59%). Nuestro estudio mostró una fracción similar (62.5%). Las mujeres con MCH estaban infrarrepresentadas y eran más sintomáticas que los hombres, y mostraban un mayor riesgo de progresión a insuficiencia cardíaca avanzada o muerte. No se observó una correlación significativa entre el género y la supervivencia en el estudio; se deben realizar más estudios multicéntricos de población para evaluar el impacto del género en el perfil clínico heterogéneo y el curso clínico de la MCH.

La insuficiencia cardíaca avanzada (NYHA III / IV) se informó como un predictor independiente de mortalidad cardiovascular en HCM en etapa final, ya que los pacientes con insuficiencia cardíaca en el momento del diagnóstico mostraron una tendencia hacia resultados adversos más frecuentes, probablemente porque tenían una enfermedad más avanzada. Esto también se confirmó en nuestro estudio que indica que NYHA III / IV es un factor pronóstico importante para la muerte por cualquier causa (PAR = 7.79%) y la muerte cardiovascular (PAR = 9.61%). En estudios de cohortes anteriores, se informó que la FA era un factor de riesgo sustancial para la mortalidad relacionada con la insuficiencia cardíaca y la discapacidad funcional grave, sin embargo, la relación significativa con la FA desapareció en el modelo multivariado.

El diámetro auricular izquierdo (LAD) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) son parámetros ecocardiográficos de rutina utilizados para evaluar la función cardíaca, pero estudios previos indicaron las limitaciones de las variables ecocardiográficas (incluida LAD y LVEF) en la evaluación de pacientes con MCH en la práctica clínica. En este estudio, no se observó una correlación significativa entre estas dos variables y los resultados clínicos adversos. La FE es una medida pobre del rendimiento sistólico del VI cuando hay hipertrofia y el volumen de la aurícula izquierda indexado al área de superficie corporal porque el aumento de LA es multifactorial, pero los mecanismos patológicos más comunes son la insuficiencia mitral relacionada con el movimiento sistólico anterior (SAM) y presión de llenado del VI elevada.

Esta revisión sistemática y meta-análisis tiene como objetivo abordar importantes preguntas clínicas sobre las tasas de supervivencia agrupadas y los factores de pronóstico que influyen en el riesgo de muerte en pacientes con MCH. Se observó evidencia de tasas de supervivencia agrupadas menos favorables con duraciones de seguimiento crecientes, sin embargo, se necesitan más estudios con datos de 10 años para aumentar la confianza para las estimaciones de supervivencia, y se necesitan estudios prospectivos de HCM más amplios. Algunos estudios multicéntricos que incluyen el Registro de miocardiopatía hipertrófica ya están en marcha y la comunidad de investigación de HCM espera con impaciencia sus resultados.

* Qun Liu, Diandian Li, Alan E. Berger, Roger A. Johns, and Li Gao. Survival and prognostic factors in hypertrophic cardiomyopathy: a meta-analysis. Sci Rep. 2017; 7: 11957.
Published online 2017 Sep 20. doi: 10.1038/s41598-017-12289-4. PMCID: PMC5607340

 

Auspicios Institucionales
  • Sociedad Argentina de Cardiología
  • Federación Argentina de Cardiología
  • SIAC
  • SADEC
  • Asociación Argentina de Cardiología
  • SOLAECE Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología
  • Fundación Barceló - Facultad de Medicina