07.02.2018

TAVR en la estenosis aórtica bicúspide

Nos ocuparemos hoy en la NOTICIA DEL DÍA de comentar una revisión sistemática de la literatura existente publicada en diciembre último* referente a los resultados del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR por sus siglas en inglés) para la estenosis aórtica bicúspide, teniendo en cuenta que la válvula aórtica bicúspide (BAV por sus siglas en inglés) fue excluida históricamente y es una contraindicación relativa para este procedimiento,  según las pautas actuales, incluyendo la anatomía valvular desfavorable, el posicionamiento y la expansión de la válvula protésica y las complicaciones observadas del mismo.

Introducen los autores que la válvula aórtica bicúspide (BAV) es la anomalía congénita más común, con una prevalencia estimada de 0.5% a 2% en la población general con una relación hombre-mujer de 2:1.

Las secuelas clínicas comunes de BAV corresponden a estenosis valvular o regurgitación, aortopatía bicúspide, que incluye dilatación aórtica, formación de aneurismas y disección aórtica.

La endocarditis infecciosa también ha sido reportada comúnmente. La presencia o ausencia de tejido redundante en BAV determina el desarrollo de incompetencia valvular o estenosis, respectivamente.

La estenosis en BAV empeora con el proceso de envejecimiento, ya que la fibrosis comienza en los años 20 y la calcificación en los 40.

Se ha observado BAV en 15% a 75% de las válvulas aórticas resecadas durante el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR por sus siglas en inglés), mientras que la presencia de BAV se ha observado en 20% entre octogenarios y nonagenarios.

La SAVR generalmente se realiza a una edad más temprana en pacientes con BAV que en la enfermedad de válvula aórtica tricúspide degenerativa. Un estudio previo mostró que la edad promedio para SAVR fue de 40 ± 20 años en pacientes con BAV en comparación con 67 ± 16 años para pacientes con válvula aórtica tricúspide.

Las indicaciones de cirugía para la estenosis aórtica o la incompetencia en pacientes con BAV son similares a las descritas para la enfermedad valvular aórtica tricúspide en las guías ACC / AHA.

Las opciones quirúrgicas para BAV incluyen el reemplazo de válvula más comúnmente aislado, los procedimientos de Ross y Bentall, y menos comúnmente, la reparación de válvula.

La aortopatía BAV aislada se puede realizar sin reemplazos de válvula. La cirugía de raíz aórtica es necesaria en el 30% de los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico.

La TAVR, también conocida como implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI), se ha convertido en una opción terapéutica para los pacientes con estenosis aórtica (EA) severa y de riesgo intermedio. 

Esta técnica mínimamente invasiva que implica la inserción de una válvula bioprotésica en la válvula aórtica estenótica a través de un acceso vascular es una tecnología recientemente desarrollada basada en un catéter para el suministro de reemplazo de la válvula aórtica.

TAVR se ha vuelto popular y obtuvo amplia aceptación después de la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en noviembre de 2011. Sin embargo, BAV- es una contraindicación relativa para TAVR.

Existen varias diferencias importantes entre la BAV y la estenosis de la válvula aórtica tricúspide, que pueden explicar la exclusión de pacientes con BAV de ensayos grandes que estudian la TAVR, incluido el ensayo PARTNER.

Sin embargo, como el procedimiento TAVR ha ganado popularidad en la última década con la disponibilidad de dispositivos de nueva generación, se está realizando un número creciente de TAVRs no aprobados. Los pacientes con estenosis de BAV son uno de esos subconjuntos de una población que puede beneficiarse de este procedimiento. En este manuscrito que se comenta, los autores han revisado la evidencia disponible de TAVR en pacientes con BAV.

Las mejoras técnicas, la disponibilidad de dispositivos de nueva generación y los mejores resultados han llevado a un marcado aumento en el volumen de TAVR en todo el mundo, incluido el uso en pacientes con estenosis de BAV.

Se incluyeron 11 grandes estudios observacionales con cerca de 1300 pacientes con estenosis de BAV para resumir los resultados de la TAVR.

La presente revisión sugirió que la TAVR puede ser una modalidad de tratamiento segura y factible en pacientes con estenosis de BAV. Los dispositivos de nueva generación se asociaron con una alta tasa de éxito del dispositivo, mientras que se observaron eventos adversos mayores en los dispositivos de generación temprana. No hay diferencias en los resultados postoperatorios con dispositivos TAVR de nueva generación para BAV en comparación con la anatomía aórtica tricúspide.

Se necesitan estudios más amplios para evaluar el resultado a largo plazo y la durabilidad de la TAVR en pacientes con BAV.

* Patel SV, Sonani R, Singh V, Patel P, Badheka A. Outcomes of transcatheter aortic valve replacement for bicuspid aortic stenosis – a systematicreview of existing literature. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2017 Dec;17(6):579-585. doi: 10.1080/14737167.2017.1391692. Epub 2017 Oct 16.

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