23.10.2017

Terapia de resincronización cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca leve

La NOTICIA DEL DÍA  de hoy se ocupará de comentar un trabajo de autores iraníes que investigaron los efectos de la terapia de resincronización cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca leve como un tratamiento alternativo*.

Se basa en una revisión sistemática con metaanálisis que buscó determinar la eficacia y seguridad de la implantación de la terapia de resincronización cardíaca (TRC) en pacientes insuficiencia cardíaca (IC) considerada leve .

Parten los autores de señalar que la insuficiencia cardíaca (IC) se considera una enfermedad epidémica de la era moderna y que a pesar de los recientes desarrollos en su tratamiento, la morbilidad y la mortalidad siguen siendo inaceptablemente altas y los pacientes sufren síntomas debilitantes que afectan su calidad de vida.

El cuadro clínico puede agravarse en pacientes que presentan retraso en la conducción intraventricular posiblemente debido a una pérdida de la sincronización ventricular.

La colocación de un CDI mejora la supervivencia y reduce el riesgo de muerte súbita pero sin embargo, la terapia con estos dispositivos se asocia con un mayor riesgo de eventos de insuficiencia cardíaca recurrente.

Por el contrario, la terapia de resincronización cardíaca (CRT por sus siglas en inglés)) puede mejorar los síntomas de insuficiencia cardíaca, y así la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y la función del ventrículo izquierdo cuando se utiliza en pacientes sintomáticos en clase funcional III o clase IV de la New York Heart Association (NYHA) que presentan un complejo QRS ancho en el ECG.

Recientemente, las guías ACCF / AHA limitaron la indicación de Clase I para CRT a pacientes con una duración QRS de 150 ms.

Sin embargo, una duración QRS de 120-150 ms todavía se recomienda como indicación de Clase I en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) si el paciente tiene un patrón de BCRI y FEVI deprimida.

Además, según algunos autores, La TRC puede ser útil (indicación de clase IIa) para pacientes con FEVI menor o igual al 35%, en ritmo sinusal, un patrón ECG sin bloqueo de rama izquierda, que presentan una duración de QRS mayor o igual a 150 ms y se hallan en  clase III de la NYHA.

Con respecto a la progresión de los síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca leve a grave que es parcialmente el resultado de tratamientos insuficientes e inapropiados, las investigaciones actuales se centran en la introducción de tratamientos con la capacidad de revertir antes los síntomas de la insuficiencia cardíaca.

Varios estudios han informado sobre la eficacia y seguridad de la implantación de TRC en la insuficiencia cardíaca leve o asintomática. Sin embargo, los datos de ECA son limitados y hasta ahora no son concluyentes.

El estudio MADIT-CRT mostró que la TRC combinada con CDI disminuyó el riesgo de eventos de insuficiencia cardíaca en pacientes relativamente asintomáticos con FEVI menor del 30% y complejo QRS ancho. La ausencia de un beneficio de mortalidad observado en este ensayo probablemente se debió a una tasa de mortalidad anual muy baja (3%) a lo largo del período de estudio-

Esta revisión sistemática con metaanálisis que comentamos buscó determinar la fuerza de la evidencia de los efectos de la TRC sobre los cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), el volumen diastólico final del VI, y el volumen sistólico final (VIVSV), los diámetros diastólico y sistólicos finales, el índice de volumen sistólico final del ventrículo izquierdo  y el impacto sobre la incidencia, mortalidad, infección, neumotórax y hematoma que requirieran intervención a posteriori del implante.

Después de la selección, se identificaron un total de 10 ensayos que informaron resultados de interés. Se realizó un análisis conjunto de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (P <0,001), volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (P <0,001), diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (P <0,001) , diámetro telesistólico del VI (P <0.001), incidencia de progresión de la insuficiencia cardíaca (P <0.001), mortalidad (P = 0.06), infección (P = 0.1) y neumotórax (P = 0.08).

En general, la implantación de TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca leve y asintomática dio como resultado una mejor función cardíaca, disminución de la progresión de la insuficiencia cardíaca, tendencia a la disminución de la mortalidad en el seguimiento a corto y a largo plazo.

Los hallazgos revelaron que la TRC podría prevenir considerablemente la progresión de la IC, y una fuerte tendencia a la disminución de la mortalidad, por lo tanto, en pacientes con insuficiencia cardíaca leve, la implantación de TRC en etapas más tempranas de la IC podría utilizarse para prevenir el empeoramiento de los signos clínicos y disminuir los casos de insuficiencia cardíaca severa que requieren trasplante cardíaco. siendo considerado como una terapia previa que revierte la progresión.

Asimismo, los investigadores comentan que un material extraño en el cuerpo, como el caso del resincronizador,  puede desarrollar complicaciones, incluida la hemorragia relacionada con la colocación del implante, así como como el hematoma que requiere intervención e infección.

Los resultados del metaanálisis iraní revelaron que los pacientes con TRC habían sido más propensos a desarrollar infección y neumotórax, sin embargo el incidencia de hematoma que requiere intervención fue comparable al presentado por el grupo de control.

La importancia de este problema radica en el hecho de que para aprovechar los efectos beneficiosos de la TRC en la ecuación costo/beneficio, se deben considerar otros tratamientos a los que deberá recurrirse y que controlen las complicaciones de la CRT, como antibióticos profilácticos apropiados para disminuir el riesgo de infección, radiografías precisas y las investigaciones clínicas y terapéuticas necesarias referentes al posible neumotórax post implante, y la intervención oportuna cuando aparecen tales complicaciones.

Estudios previos encontraron que la TRC podría aumentar significativamente la incidencia del reposicionamiento del electrodo del VI, la infección, el neumotórax, el hematoma y la disección coronaria. Aunque muchos de estos eventos adversos no tuvieron consecuencias sustanciales a largo plazo, pueden haber causado una morbilidad sustancial y aumentado los costos generales del sistema de atención de la salud.

La mejora general que implica la TRC suele acompañarse de más eventos adversos como desplazamiento del cable del ventrículo izquierdo e infección.

MADIT-CRT mostró que la TRC se asoció con una disminución significativa de la mortalidad y los eventos de IC durante los 7 años de seguimiento en pacientes con síntomas leves de HF, ventricular izquierdo

También los resultados de un seguimiento de 5 años (estudio REVERSE) indicaron que en pacientes con insuficiencia cardíaca leve, la TRC produjo una remodelación ventricular inversa, acompañada de una mortalidad muy baja y la necesidad de hospitalización por insuficiencia cardíaca en consecuencia con dichos resultados.

La TRC además de la terapia médica óptima produjo beneficios clínicos a largo plazo en la insuficiencia cardíaca leve.

Por otra parte, varios estudios examinaron los costos médicos en pacientes con insuficiencia cardíaca leve, enfatizando enfáticamente que la TRC redujo los costos médicos totales en pacientes con insuficiencia cardíaca leve y asintomática comparada a la terapia médica óptima.

Finalmente, se concluye que la implantación de TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca leve y asintomática dio como resultado una mejor función cardíaca, disminución de la progresión de la IC de leves a graves, reducción de la mortalidad en el seguimiento a corto y a largo plazo.

Aunque el riesgo de complicaciones tales como infección y neumotórax aumentó después de la implantación de TRC, se recomienda reconocer las complicaciones en etapas más tempranas y utilizar tratamientos complementarios y controles apropiados.

Como la TRC también reduce los costos médicos en pacientes con insuficiencia cardíaca leve en comparación con la terapia médica óptima, los autores recomiendan fuertemente esta estrategia de tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca leve como un tratamiento económico con alta eficacia.

¡Conclusiones polémicas a considerar!

* Ali-Hassan-Sayegh S, Mirhosseini SJ, Karimi-Bondarabadi AA, Sahidzadeh A, Mahdavi P, Tahernejad M, Heydari S, Weymann A, Zeriouh M, Sabashnikov A, Popov AF. Cardiac resynchronization therapy in patients with mild heart failure is a reversal therapy. Indian Heart J. 2017 Jan – Feb;69(1):112-118. doi: 10.1016/j.ihj.2016.08.001. Epub 2016 Aug 25.

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