07.07.2017

Tiempo – furosemida en la insuficiencia cardíaca aguda

La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar una publicación reciente del JACC* que mereció una nota en el Blog de la SEC** referente al llamado tiempo – furosemida y la mortalidad en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda. Este concepto emula el tiempo balón que se utiliza en el IAMCEST para evaluar la eficacia de la angioplastia primaria.

Parte el numeroso grupo de autores, la mayoría de Japón, de EEUU y de Holanda, de considerar como antecedentes, que la insuficiencia cardíaca aguda (AHF, por sus siglas en inglés) es una enfermedad potencialmente mortal que requiere tratamiento urgente, incluyendo una recomendación para el inicio inmediato de diuréticos de asa.

Con este preconcepto, los autores evaluaron prospectivamente la asociación entre el tiempo transcurrido en la instauración del tratamiento con dichos diuréticos y el resultado clínico.

El así denominado REALITY-AHF (Registro centrado en la presentación y tratamiento muy precoz de la insuficiencia cardiaca aguda en el Departamento de Emergencia) fue un estudio prospectivo, multicéntrico, de cohorte, observacional, que se centró principalmente en evaluar la asociación entre el tiempo transcurrido para el inicio del tratamiento con diuréticos de asa y el resultado clínico en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda admitidos a través del servicio de urgencias. El tiempo de puerta a furosemida (D2F) se definió como el tiempo desde la llegada del paciente al departamento de urgencias hasta la primera inyección intravenosa de furosemida. Los pacientes con un tiempo D2F <60 min fueron predefinidos como el grupo de tratamiento precoz. El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria por todas las causas.

De esta forma, entre los 1.291 pacientes así definidos tratados con furosemida intravenosa dentro de las 24 h de la llegada al servicio de guardia, el tiempo mediano D2F fue de 90 min (IQR: 36 a 186 min) y 481 pacientes (37,3%) fueron clasificados como el grupo de tratamiento temprano. Estos pacientes eran más propensos a llegar en ambulancia y tenían más signos de congestión en comparación con el grupo de tratamiento no precoz. La mortalidad intrahospitalaria fue significativamente menor en el grupo de tratamiento precoz (2,3% versus 6,0% en el grupo de tratamiento no temprano, p = 0,002). En el análisis multivariado, el tratamiento precoz permaneció significativamente asociado con una menor mortalidad hospitalaria (odds ratio: 0,39; intervalo de confianza del 95%: 0,20 a 0,76; p = 0,006).

Por lo tanto en este estudio, el tratamiento temprano con diuréticos de asa intravenosos se asoció con menor mortalidad hospitalaria.

Sin embargo resultan pertinentes los comentarios que realiza Fernández Cisnal** que transcribimos:

Aunque con estos datos se podría pensar que a priori un tratamiento rápido con diuréticos podría mejorar el pronóstico hemos de tener en cuenta la naturaleza observacional del estudio y los posibles sesgos derivados de este. Los pacientes que presentan mayor gravedad a su ingreso y una situación clínica (o un sistema organizativo) que permita un diagnóstico exacto serán tratados más rápidamente y, por el contrario, en aquellos en los que el diagnóstico se alargue también lo hará su tratamiento.

Es por lo tanto sensato pensar que el tratamiento precoz con furosemida podría suponer un buen indicador de un sistema organizativo en los servicios de urgencias que permita una actuación rápida a los pacientes. Dado que la insuficiencia cardiaca aguda es una patología con un gran espectro tanto de etiología, de fisiopatología y de gravedad, la medición del tiempo de tratamiento no parece que influya con la misma magnitud que en el síndrome coronario agudo y quizá deba buscarse un indicador de otra naturaleza o seleccionar a los pacientes con otros criterios.

En cualquier caso, este estudio supone una dirección en el estudio de la atención a la insuficiencia cardiaca de gran interés y que deberá ser complementado por subsiguientes análisis en búsqueda de un mejor tratamiento urgente.

Así, como concluye el editorial de los Dres. Januzzi y Felcker el fallo de nuevas terapias para la insuficiencia cardiaca aguda requiere que optimicemos aquello que ya tenemos: el uso de técnicas de diagnóstico precoz (como NT-proBNP) ligado a una administración de terapia descongestiva de forma óptima y rápida, y la identificación de los pacientes infradiagnosticados o infratratados.

 

* Yuya Matsue, Kevin Damman, Adriaan A. Voors, Nobuyuki Kagiyama, Tetsuo Yamaguchi, Shunsuke Kuroda, TakahiroOkumura, Keisuke Kida, Atsushi Mizuno, Shogo Oishi, Yasutaka Inuzuka, Eiichi Akiyama, Ryuichi Matsukawa, Kota Kato, Satoshi Suzuki, Takashi Naruke, Kenji Yoshioka, Tatsuya Miyoshi, Yuichi Baba, Masayoshi Yamamoto, Koji Murai, Kazuo Mizutani, Kazuki Yoshida, Takeshi Kitai. Time-to-Furosemide Treatment and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology Volume 69, Issue 25, June 2017 DOI: 10.1016/j.jacc.2017.04.042

** Agustín Fernández Cisnal. Tiempo puerta-furosemida en la IC aguda. Cardiología Hoy. Blog de la SEC. 17 de junio de 2017. https://secardiologia.es/multimedia/blog/8699-tiempo-puerta-furosemida-en-insuficiencia-cardiaca-aguda

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