14.09.2017

Tratamiento guiado por la detección de BIA-A en el ECG para la prevención de ictus

Los actores de la NOTICIA DEL DÍA de hoy son personajes conocidos en esta columna: dos de los autores; Antoni Bayes de Luna y Adrián Baranchuk  son destacados miembros del FIAI, la fibrilación auricular, el bloqueo interauricular (BIA) y el síndrome de Bayés han sido reiteradamente motivo de comentarios. Esta introducción habilita para mencionar la publicación que ocupará hoy este espacio, referido al tratamiento guiado por la detección de bloqueo interauricular en el ECG para la prevención de ictus, del mes de julio en el BMC Cardiovascular Disorders. Además, una vez más también la fibrosis formará parte del elenco

Comienzan los autores señalando que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común y se asocia con apoplejía, deterioro cognitivo y muerte de origen cardiovascular. Actualmente se considera una epidemia mundial.

Ocurre generalmente en pacientes con “aurículas en riesgo”, atrios que tienen características específicas, incluyendo conducción lenta. La fibrosis desempeña un papel clave en este proceso, especialmente en los pacientes que presentan con FA en el contexto de la enfermedad cardíaca avanzada y envejecimiento. La fibrosis suele ser la consecuencia de una cadena de eventos que se desencadenan por la activación anormal de la aurícula izquierda debido a BIA-A. Los trastornos de la conducción interauricular juegan un papel crucial en el inicio del desarrollo de la fibrosis auricular y sus complicaciones asociadas.

Los BIA-A se clasifican como parciales (P-IABs por sus siglas en inglés) que se observan en el ECG como una onda P positiva ≥120 ms, o como BIA-As avanzadas (A-IABs por sus siglas en inglés) que se manifiestan como una onda P ≥ 120 ms más morfología bifásica en las derivaciones II, III y aVF. En 2012, se publicó un documento de consenso que confirmó estos criterios y declaró que el BIA era una entidad separada del agrandamiento auricular izquierda. BIA-A se encuentra con frecuencia en los ancianos, con una prevalencia de 8% en septuagenarios y 25% en los centenarios. La prevalencia también es alta en pacientes con cardiopatía estructural.

El tejido de biopsia de pacientes con FA aislada muestra histología auricular anormal, al igual que los tejidos de pacientes con FA paroxística. Los pacientes con FA solitaria presentan diferentes grados de trastornos de conducción interauricular y, en comparación con los controles, presentan una conducción intra-auricular más retardada y más lenta y períodos refractarios efectivos más cortos.

Los pacientes con A-IABs tienen una mayor incidencia de FA que aquellos con P-IABs, asociación que se denomina síndrome de Bayes. Esta asociación de BIA-A y AF se ha confirmado en muchos estudios realizados en diferentes entornos, principalmente por los grupos dirigidos por Spodick y Baranchuk. En una gran cohorte de individuos no seleccionados, la incidencia de FA fue mayor en la presencia de A-IAB.

La asociación de los BIA-A y accidente cerebrovascular embólico se ha demostrado en pacientes hospitalizados, en la población general, y en pacientes con altas puntuaciones CHA2DS2-VASc. Además, Martínez-Sellés et al. encontraron que en los pacientes centenarios, la presencia de A-IAB se asocia con accidente cerebrovascular anterior y deterioro cognitivo.

¿Cómo medir la fibrosis auricular?

La fibrosis de la aurícula es una característica común en los pacientes con FA; la causalidad de esta asociación aún no está aclarada, pero la asociación parece ser bidireccional: la fibrosis aumenta el riesgo de FA que a su vez induce fibrosis. En las muestras post-mortem, la extensión de la fibrosis y el tejido graso en las zonas de la cresta terminal, la región del haz de Bachmann y las venas pulmonares superiores es más extensa en pacientes con ondas P más prolongadas (P> 160 ms). La resonancia magnética cardíaca con contraste (CMR por sus siglas en inglés) puede ser el método óptimo no invasivo para evaluar y cuantificar la fibrosis de la aurícula izquierda.

La cantidad de fibrosis auricular y la tasa de deformación auricular, detectada por las nuevas técnicas ecocardiográficas, se correlaciona bien con la probabilidad de recurrencia de FA. La CMR muestra un mayor valor medio de fibrosis en pacientes con FA persistente vs paroxística, sin embargo, la extensión de la fibrosis no siempre está relacionada con el fenotipo de la FA. Se han detectado grandes áreas de fibrosis en algunos casos de FA paroxística, mientras que sólo se ha observado fibrosis leve en algunos casos de FA persistentes. Por lo tanto, la relación causal entre la duración de la FA y la extensión de la fibrosis requiere más información. En pacientes con FA solitaria, el sustrato auricular puede progresar a pesar de la ablación exitosa de FA, indicando un curso progresivo independiente hacia la miocardiopatía fibrótica auricular idiopática observada en algunos pacientes.

Por lo comentado, sería deseable realizar CMR o utilizar nuevas técnicas ecocardiográficas para determinar la carga de fibrosis auricular en todo el espectro de pacientes en riesgo. En su ausencia, se recomienda un análisis cuidadoso de la onda P en el ECG de superficie, que emerge como un sustituto barato, fácil y valioso del proceso fibrótico auricular.

Surge la pregunta si  ¿debe indicarse anticoagulación en algunos pacientes con bloqueo interatrial avanzado antes de que hayan documentado la ocurrencia de fibrilación auricular?

El BIA-A es un factor de riesgo independiente para FA y el accidente cerebrovascular embólico, y hay evidencia de que este riesgo aumenta en presencia de una alta puntuación de CHA2DS2-VASc y la edad avanzada.

El ECG de superficie que presente BIA debe ser considerado en la estratificación de riesgo de los pacientes en ritmo sinusal que están en alto riesgo de accidente cerebrovascular, incluso si no tienen documentada AF.

Además, se debe tener en cuenta el riesgo de sangrado de los pacientes ancianos que reciben anticoagulación. La puntuación HAS-BLED para el sangrado mayor es muy útil para esta evaluación del riesgo, aunque en el caso de la FA el beneficio clínico neto de la anticoagulación parece existir en casi todos los pacientes, ya que el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico sin tratamiento anticoagulante es mayor que el riesgo de la hemorragia intracraneal con tratamiento anticoagulante. Sin embargo, antes de que se indique la terapia anticoagulante en pacientes sin FA documentada, se deben tomar dos medidas. El primer paso es realizar un registro internacional prospectivo para confirmar que el BIA-A se asocia con un alto riesgo de FA y accidente cerebrovascular en la población de edad avanzada con enfermedad cardíaca.

Después de mostrar la magnitud de esta asociación, el segundo paso es realizar un ensayo controlado y aleatorizado para probar los beneficios de la anticoagulación en pacientes con enfermedad cardíaca, ritmo sinusal y BIA-A, probablemente añadiendo como criterio de inclusión otro factor relacionado con AF y accidente cerebrovascular como la edad avanzada y la presencia de extrasístoles auriculares.

La hipótesis de los autores también abre la puerta a otras drogas, como por ejemplo, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona que podrían tener un papel en la reducción del riesgo de desarrollar nueva aparición de la FA, y podrían mejorar el pronóstico de los pacientes con BIA avanzado.

Dicha hipótesis se basa en datos de pacientes sin cardiopatía reumática. Sin embargo, los pacientes con BIA y enfermedad reumática probablemente tienen un riesgo aún mayor de ictus, ya que la carga de la fibrosis auricular es notable en pacientes con FA y cardiopatía reumática.

Las conclusiones de los autores son a) que la presencia de BIA-A, que es fácilmente identificable el ECG de superficie, puede ser un marcador de una cadena de eventos que conduce a la FA y el accidente cerebrovascular; b) que el BIA es común en los ancianos y puede ser considerado como un marcador sustituto de la fibrosis auricular y c) que los pacientes con cardiopatía y BIA-A podrían beneficiarse de la anticoagulación temprana incluso sin AF documentada. Esta hipótesis necesita ser confirmada con estudios más amplios.

* Bayés de Luna A, Martínez-Sellés M, Bayés-Genís A, Elosua R, Baranchuk A. Surface ECG interatrial block-guided treatment for stroke prevention: rationale for an attractive hypothesis. BMC Cardiovasc Disord. 2017 Jul 31;17(1):211. doi: 10.1186/s12872-017-0650-y.

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